广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法（附：广东省门诊特定病种范围）暨广东省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程

玉今

广东省医疗保障局关于印发《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》的通知
粤医保规〔2020〕4号

各地级以上市医疗保障局：
　　为提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，我局制定了《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻落实。
　　                                                                                                            广东省医疗保障局
　　                                                                                                              2020年10月22日

广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法

第一章  总 则

　　第一条  为进一步完善多层次医疗保障体系，提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，结合我省实际，制定本办法。

　　第二条  门诊特定病种（以下简称门特）是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。门特医疗费用由医保统筹基金按规定支付。

　　第三条  我省城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员的门特保障适用本办法。

　　第四条  省医疗保障部门负责制定全省门特相关政策，并指导各市医疗保障部门开展门特工作。各市医疗保障行政部门负责门特政策的组织实施，对定点医药机构进行监督检查。各级医保经办机构负责门特的经办管理服务工作，并协助医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查。

第二章  待遇保障

　　第五条  各市执行全省统一的门特范围（详见附件），不得自行调整。本办法实施前各市已开展但不在省规定范围内的门特可继续保障，相应管理办法由各市确定。

　　第六条  门特不设起付线，政策范围内支付比例应不低于普通门诊统筹标准，其中以下病种政策范围内支付比例参照住院标准执行：

　　（一）精神分裂症；

　　（二）分裂情感性障碍；

　　（三）持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；

　　（四）双相（情感）障碍；

　　（五）癫痫所致精神障碍；

　　（六）精神发育迟滞伴发精神障碍；

　　（七）慢性肾功能不全（血透治疗）；

　　（八）慢性肾功能不全（腹透治疗）；

　　（九）恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）；

　　（十）恶性肿瘤（放疗）。

　　各市根据病种特点，合理设置年度最高支付限额，并纳入统筹基金年度累计最高支付限额计算。各市要结合本市预算情况合理设定待遇，报省医疗保障部门备案。

　　第七条  参保人员门特医疗费用经基本医疗保险支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、补充医疗保险、医疗救助保障范围。

第三章  管理服务

　　第八条  各市从符合条件的定点医疗机构中确定可开展相应门特诊断及治疗的医疗机构。

　　第九条  参保人员享受门特待遇须经定点医疗机构确诊，选定符合条件的定点医疗机构作为本人就诊医疗机构。既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。

　　选定医疗机构原则上一年内不变更，参保人员确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向参保地医保经办机构申请办理变更手续。

　　第十条  省医疗保障部门根据病种性质和相应疾病临床诊疗规范明确门特准入标准和待遇享受有效期。

　　第十一条  门特实施备案管理。参保人员申请门特时，定点医疗机构应按照相应门特准入标准予以审核确认，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案。

　　第十二条  参保人员凭选定医疗机构外配处方、就医凭证，可按规定在本市定点零售药店配药，实行直接结算。

　　第十三条  定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据病情需要将门特单次处方医保用药量延长到12周。

第四章  基金监管

　　第十四条  定点医药机构应严格执行政策和服务协议规定，不得通过串换药品、串通病人伪造病历和检查资料等违规行为骗取医保基金。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　定点医疗机构违规为参保人员办理门特审核确认的，参保人员发生的相应门特费用，医保基金不予支付，由定点医疗机构承担。

　　定点医药机构应当按规定为患者建立并妥善保存电子病历、在线电子处方、购药记录等信息，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。

　　第十五条  各级医疗保障部门加强对门特的监督管理，改进监管方式，切实做好门特的日常管理和重点监测工作。加强门特与住院保障的衔接，推动合理诊疗和科学施治。

第五章  附则

　　第十六条  省医疗保障部门根据医保基金支付能力、医学技术发展等情况，对病种范围、待遇标准、管理服务等适时进行调整。

　　第十七条  门特异地就医相关规定另行制定。

　　第十八条  本办法由广东省医疗保障局负责解释。

　　第十九条  本办法自2021年1月1日实施，有效期3年。此前规定与本办法不一致的，以本办法为准。


　　附件：广东省门诊特定病种范围

玉今

附件

广东省门诊特定病种范围

序号    病种名称

1 慢性阻塞性肺疾病

2 高血压病

3 冠心病

4 慢性心功能不全

5 肝硬化（失代偿期）

6 慢性乙型肝炎

7 丙型肝炎（HCV RNA阳性）

8 慢性肾功能不全（非透析治疗）

9 肾脏移植术后抗排异治疗

10 造血干细胞移植后抗排异治疗

11 糖尿病

12  类风湿关节炎

13  恶性肿瘤（非放化疗）

14  地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）

15  再生障碍性贫血

16  血友病

17  帕金森病

18  癫痫

19  脑血管疾病后遗症

20  艾滋病

21  活动性肺结核

22  耐多药肺结核

23  系统性红斑狼疮

24  心脏移植术后抗排异治疗

25  肝脏移植术后抗排异治疗

26  肺脏移植术后抗排异治疗

27  肺动脉高压

28  支气管哮喘

29  骨髓纤维化

30  骨髓增生异常综合症

31  C型尼曼匹克病

32  肢端肥大症

33  多发性硬化

34  强直性脊柱炎

35  银屑病

36  克罗恩病

37  溃疡性结肠炎

38  湿性年龄相关性黄斑变性

39  糖尿病黄斑水肿

40  脉络膜新生血管

41  视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿

42  精神分裂症

43  分裂情感性障碍

44  持久的妄想性障碍（偏执性精神病）

45  双相（情感）障碍

46  癫痫所致精神障碍

47  精神发育迟滞伴发精神障碍

48  慢性肾功能不全（血透治疗）

49  慢性肾功能不全（腹透治疗）

50  恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）

51  恶性肿瘤（放疗）

52  新冠肺炎出院患者门诊康复治疗

玉今

广东省医疗保障局关于继续延长《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》有效期的通知
粤医保规〔2026〕2号

各地级以上市医疗保障局：
　　根据《广东省行政规范性文件管理规定》（广东省人民政府令第277号）规定，经评估，决定对《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（粤医保规〔2020〕4号）有效期继续延长5年，有效期延长至2031年12月31日。在继续施行期间，该文件如有修改或废止，以新修改文件的公布或废止的通知为准。

　　附件：广东省医疗保障局关于印发《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》的通知
                                                                                                                  广东省医疗保障局
                                                                                                                      2026年9月14日

玉今

广东省医疗保障局关于继续延长《广东省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程（试行）》有效期的通知
粤医保规〔2026〕3号
　　

各地级以上市医疗保障局：

　　根据《广东省行政规范性文件管理规定》（广东省人民政府令第277号）规定，经评估，决定对《广东省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程（试行）》（粤医保规〔2021〕3号）有效期继续延长5年，有效期延长至2031年12月31日。在继续施行期间，该文件如有修改或废止，以新修改文件的公布或废止的通知为准。

　　附件：广东省医疗保障局关于印发《广东省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程（试行）》的通知
　　                                                                                                     广东省医疗保障局
　　                                                                                                        2026年9月16日

玉今

广东省医疗保障局关于印发《广东省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程（试行）》的通知
粤医保规〔2021〕3号

各地级以上市医疗保障局：
　　现将《广东省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请径向省医保局反映。
　　                                                                                                       广东省医疗保障局
　　                                                                                                          2021年6月8日

广东省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程

第一章 总则

　　第一条 为做好我省基本医疗保险门诊特定病种经办管理服务工作，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》（粤医保规〔2020〕4号）精神，结合我省实际，制定本规程。

　　第二条 本规程适用于基本医疗保险门诊特定病种（以下简称“门特病种”）经办管理服务工作。

　　第三条 省医保中心负责指导全省门特病种经办管理服务工作，各地级以上市医疗保障行政部门负责确定可以开展门特病种诊断及治疗的定点医疗机构的条件，各地级以上市医疗保障经办机构按照规定负责做好本统筹区的门特病种经办管理服务工作。

　　定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）按照规定做好参保人员的门特病种服务工作。　

第二章  协议管理

　　第四条 定点医疗机构应当根据地级以上市医疗保障行政部门规定，向统筹区医疗保障经办机构（以下简称经办机构）申请门特病种服务资格。

　　第五条 定点医疗机构申请门特病种服务资格，应提交以下材料：

　　（一）《基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请书》（见附件1）。

　　（二）《医疗机构执业许可证》或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件。

　　（三）地级以上市医疗保障行政部门规定的材料。

　　申请材料中属于政府部门核发的证照批文，通过数据共享可以查询、核验的，医疗机构无需另行提供。

　　第六条 定点医疗机构提出门特病种服务资格申请，经办机构应当即时受理，并出具受理回执（见附件2）。申请材料内容不全的，经办机构应当自收到材料之日起5个工作日内一次性告知定点医疗机构补正（见附件3），定点医疗机构应当按照规定时限补正。

　　第七条 经办机构应自受理申请材料之日起30个工作日内完成申请材料的审核。经办机构必要时可以组织集体评估，集体评估成员可由医疗保障、医药卫生等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过60个工作日，定点医疗机构补充材料时间不计入评估期限。经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。经审核符合条件的，经办机构应当确定定点医疗机构相应门特病种服务资格，与医疗机构签订补充协议，并向同级医疗保障行政部门备案；不符合条件的，书面告知原因（见附件4）。经办机构应在与定点医疗机构签订补充协议后7个工作日内将名单向社会公布。

　　第八条 定点医疗机构门特病种服务资格实施动态管理。定点医疗机构诊疗科目范围及诊疗技术资质等发生变更，不再符合相应门特病种服务资格准入条件的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向经办机构报备。经办机构应及时终止相应门特病种服务资格，并向社会公布。

　　定点医疗机构新增诊疗科目和诊疗技术资质的，适用本规程第四、五、六、七条规定。

第三章 就医管理

　　第九条 参保人员罹患门特病种范围的疾病，申请门特病种待遇认定和续期，应当选择具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构办理。既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可以根据既往化验单、诊断书等，结合实际病情予以办理。

　　第十条 定点医疗机构为参保人员办理门特病种待遇认定，应遵照以下流程：

　　（一）待遇认定申请。经医疗机构具备相关专业执业资质的接诊医师诊断，参保人员病情符合相应门特病种准入标准的，医师应当为其填写《门诊特定病种待遇认定申请表》（以下简称申请表，见附件5）。不符合相应门特病种准入标准的，接诊医师不得为其办理待遇认定。

　　（二）待遇认定复核。副主任及以上医师对申请表进行复核（科室无副主任及以上医师的，可以由其上级主管医师复核），经复核符合条件的，送医疗机构医保业务管理部门。

　　（三）认定审核确认。医疗机构医保业务管理部门应当对《申请表》进行审核确认。符合规定的，将认定信息上传至医保信息系统备案。待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传至医保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。医疗机构应当将认定结果告知参保人员，参保人员要求提供备案后的《门诊特定病种待遇认定表》（见附件6）纸质版的，医疗机构应当提供。

　　定点医疗机构办理门特病种待遇认定，时限不得超过3个工作日。鼓励定点医疗机构实现院内门特病种待遇认定全流程信息化。

　　（四）认定资料存档。定点医疗机构应当保存申请表和相关材料10年备查。

　　第十一条 参保人员应当在其相应门特病种待遇认定有效期届满前30日内申请办理续期，续期有效期自前一有效期届满当日起，按照自然日计算，到期自动终止。续期流程适用本规程第十条规定。

　　未按照规定办理续期手续的参保人员在前一有效期终止后30日内（含第30日）补办续期的，可继续享受待遇，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。

玉今

        第十二条 参保人员享受门特待遇须经定点医疗机构确诊，选定符合条件的定点医疗机构作为本人相应门特病种就医医疗机构（以下简称“门特定点医疗机构”）就医。

       第十三条 参保人员应当按照统筹区规定选定门特定点医疗机构。参保人员可以通过线上渠道办理医疗机构门特选定服务，也可到选择定点的医疗机构现场办理门特定点。参保人员办理定点时，应当按规定填写《门诊特定病种就医医疗机构定点表》（见附件7）。

　　定点医疗机构为参保人员办理门特病种待遇认定时，经参保人同意，可以一并办理定点该院就医手续。

　　第十四条  参保人员选定门特定点医疗机构后，原则上一年内不变更。在待遇有效期内，参保人员确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医疗机构门特病种服务范围变动等情形需要变更门特定点医疗机构的，可以向经办机构或符合规定的定点医疗机构提交《门诊特定病种定点就医医疗机构变更申请表》办理变更手续（见附件8）。

　　经办机构可以结合本地实际，明确由医疗机构办理变更手续，并将变更信息上传至医保信息系统备案。

　　第十五条  经办机构应当为参保人员提供选择或变更门特定点就医医院的线上服务。

第四章 管理监督

　　第十六条 定点医药机构应严格执行国家、省医疗保障政策和医保定点服务协议规定。定点医疗机构不得违规办理门特病种待遇认定，不得通过串换药品、串通参保人员伪造病历和检查资料等违规行为骗取医保基金。定点零售药店不得通过串换药品、串通参保人员套现医保基金等违规行为骗取医保基金。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第十七条 各级医疗保障行政部门应加强对定点医药机构、参保人员使用医保基金情况的监管，严厉打击欺诈骗保。各级经办机构应当对定点医药机构门特病种服务行为进行稽核检查，对医疗机构为参保人员办理门特待遇认定和定点变更等业务情况进行有效监督。

　　经办机构发现定点医疗机构存在为不符合条件的参保人员办理门特病种待遇认定等违规行为的，应当按照规定予以处理，并终止定点医疗机构违规办理的相关参保人员门特病种待遇认定信息。经办机构发现定点零售药店存在串换药品、串通参保人员套现医保基金等违规行为的，应当按照规定予以处理。

　　第十八条 定点医药机构存在违规行为的，其相应的门诊特定病种费用，医保基金依法或依协议规定不予支付，由定点医药机构承担。已支付的医保基金由医保经办机构按照规定向定点医药机构追回。

第五章 附则

　　第十九条 参保人员凭选定医疗机构外配处方、就医凭证在统筹区定点药店配药的经办规程另行制定，在省出台相关规程前，由各地级以上市医保部门规定。

　　第二十条 本规程实施前已取得相应门特病种服务资格的定点医疗机构是否重新确定，由各地级以上市医疗保障经办机构规定。

　　第二十一条 本规程由省医疗保障局负责解释。

　　第二十二条 本规程自2021年7月1日起施行，有效期至2023年12月31日。