广东深圳“数据穿透+行刑联动+事前拦截” 全链条整治超量开药

魅莉

广东省深圳市医保部门聚焦门诊共济改革后超量开药套取医保基金行为，采取“数据穿透+行刑联动+事前拦截”等举措，联合公安机关抓获犯罪嫌疑人30名，涉案金额200余万元，15名涉案人员被依法处理。开发11类超量开药事前提醒规则，累计预警提醒超16万次，拦截金额超3600万元。

一、构建知识图谱精准画像，行刑联动全链条打击职业骗保。一是建立职业骗保人大数据反欺诈模型。依托国家医保平台，融合全市医保记账数据与诊疗行为特征，运用知识图谱技术构建参保人、医疗机构、药品、就诊轨迹等多维关联网络，发现多名无既往病史参保人频繁开具“两病”药品，部分人员甚至短期到3家以上机构开具相同药品，其中“度拉糖肽”“替尔泊肽”等减肥类药品异常突出。以此为锚点精准锁定可疑对象，查明多名参保人将医保凭证交由他人冒用、虚构病情骗取医保基金行为。二是联合侦办深挖犯罪链条。及时将线索移送公安机关，联合成立“5.16”专案组，摸清作案手法和犯罪链条，调派近百名警力在粤鄂湘三省同步收网，抓获犯罪嫌疑人30名，现场缴获涉案药品金额200余万元。按照“攻主线、挖下线、追上线、扩支线”的“四线”技战法，从参保人、套现团伙延伸至“回流药”购销窝点，有效扩大打击面，目前已有15名涉案人员被依法处理。

二、强化规则梳理与事前提醒，推动源头治理精准拦截。一是系统梳理超量开药行为特点并转化为数字化规则。结合已查办案件，归纳跨机构频繁开药、单次或累计开具量超出临床合理范围等主要异常特征，开发累计用量超限、密集型开药、重复购药等11类超量开药事前提醒规则，涉及1235种药品、超10万个品规。截至目前，累计预警提醒16.17万次，拦截金额3694万元，全市遵从率39.3%，其中密集型开药提醒规则遵从率超70%。二是推广医院诊间智能核卡应用。在诊疗环节加强身份核验，对跨学科就诊、仅配药不诊疗等异常情况启动人脸识别验证，在医院端阻断冒名开药、无病开药等行为，今年以来全市智能核卡超120万人次，拦截十余起违规开药行为。三是时空分析精准锁定。全面总结相关违法犯罪行为的时空极限，锁定可疑对象，持续优化反欺诈模型，深挖问题线索，强化事后打击。通过持续治理，超量开药事前提醒疑点触发率由8.9%下降至2.4%。联合公安机关紧密合作，从数据穿透到刑事打击，从规则梳理到事前拦截，推动超量开药治理从“被动查处”向“主动防控”转变。（广东省医疗保障局）