广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法暨广东省按病种付费医疗保障经办管理规程

玉今

广东省医疗保障局关于印发《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》的通知
粤医保规〔2024〕11号

各地级以上市医疗保障局：
　　为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），推动建立管用高效的医保支付机制，规范统一按病种分值付费管理，提高医疗保障基金使用效率，我局制定了《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻落实。
　　                                                                                                    广东省医疗保障局
　　                                                                                                      2024年12月19日

广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法

第一章  总 则

　　第一条  为规范统一按病种分值付费管理，提高医疗保障基金使用效率，推动建立管用高效的医保支付机制，更好地维护参保人权益，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号），制定本办法。

　　第二条  按病种分值付费是指利用大数据、智能化技术，按照“疾病诊断＋治疗方式”遴选病种，通过历史数据赋予病种一定分值，在医保统筹基金支付本统筹地区住院医疗费用的总额预算内，医疗保障部门根据分值总和、点值计算、监督考核等情况对定点医疗机构进行付费的支付方式。

　　第三条  实施按病种分值付费是为了保障医疗保障制度稳健、可持续运行，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，推动按照因病施治原则，实现合理收费、合理检查、合理治疗、合理用药，推动医药服务高质量发展，有效减轻参保人的负担。

　　第四条  按病种分值付费坚持保障基本、预算管理，坚持系统集成、协同高效，坚持公开透明、沟通协商，坚持科学测算、动态调整，坚持因地制宜、统筹推进。   

　　第五条  本管理办法适用于职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院医疗费用的结算管理工作。

　　第六条  省医疗保障部门制定按病种分值付费相关政策，并指导各统筹地区组织实施。

　　各统筹地区医疗保障部门负责制定按病种分值付费实施细则，确定本统筹地区总额预算、病种目录及分值、定点医疗机构系数、费用结算清算等核心要素的管理与调整规则，完善绩效管理与运行监测，畅通多方协商沟通机制，强化对医药服务领域的激励约束作用，协同稳步推进医保支付方式改革。

第二章  区域总额预算

　　第七条  各统筹地区医疗保障部门应坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，结合统筹地区的基本医疗保险统筹基金收支实际情况，以保障参保人基本医疗需求为出发点，编制年度按病种分值付费区域总额预算，即年度按病种分值付费可分配资金总额（以下简称年度可分配资金总额）。

　　第八条  编制年度可分配资金总额要以上年度按病种分值付费统筹基金实际支出为基础，综合考虑参保人员结构变化和就医情况、医疗服务水平、医疗费用增长等因素，年度可分配资金总额增长要与当地经济社会的发展水平相适应，增长率不得高于10%。

　　第九条  各统筹地区医疗保障部门在年度可分配资金总额内设立风险调节金。风险调节金所占比例不高于年度可分配资金总额的10%，主要用于合理超支分担支出。风险调节金经合理超支分担支出后的剩余部分，用于年度清算的二次分配。

第三章  病种目录库

　　第十条  病种是指疾病主要诊断名称（出院第一诊断）与治疗方式的组合。各统筹地区所有确定的病种组成本地按病种分值付费的病种目录库。

　　第十一条  各统筹地区医疗保障部门以国家医疗保障部门制定的按病种分值付费病种目录库为基础，按照国家的分组规则，结合当地实际制定本统筹地区病种目录库，并及时向定点医疗机构发布。

　　第十二条  病种目录库由核心病种、综合病种、基层病种、中医优势病种、床日病种、日间治疗病种、中医日间治疗病种等构成。

　　（一）核心病种。是基于可显著区分资源消耗程度的疾病诊断及治疗方式，使用医保版疾病诊断编码和手术操作编码，按照“疾病诊断＋治疗方式”的规则组合形成的病种。原则上将本统筹地区所有定点医疗机构出院病例中达到15例及以上的病种作为核心病种。

　　（二）综合病种。是指按疾病诊断分类章节或类目和治疗方式组成的病种，原则上将本统筹地区所有定点医疗机构出院病例中未达到15例的病种作为综合病种。

　　（三）基层病种。是指在核心病种中选择符合基层定点医疗机构功能定位、服务能力，适宜基层开展的病种，医疗保障基金对不同等级定点医疗机构开展基层病种实行同标准支付。

　　（四）中医优势病种。是指以纯中医或以中医特色治疗为主，中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种。

　　（五）床日病种。是指康复医疗、精神类疾病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定，可按床日付费的病种。

　　（六）日间治疗病种。是指按照诊疗计划，患者在24小时内入、出院，完成手术、介入、放化疗或生物靶向免疫治疗的病种。

　　（七）中医日间治疗病种。是指采用中医疗法为主的诊疗方案，需持续治疗但当次治疗完成后无需留院观察，治疗疗程完成后可按住院结算的病种。

　　第十三条  建立健全病种目录库动态调整机制。各统筹地区医疗保障部门根据国家和省医疗保障部门部署和工作实际，以遵循临床实际、保障合理诊疗需求、推动医疗技术发展的原则，采用定点医疗机构申请和医疗保障部门评估相结合的方式，适时调整本地病种目录库。

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第四章  病种分值的确定

　　第十四条  病种分值是医疗保障部门与定点医疗机构进行费用结算的标准。各统筹地区医疗保障部门要依据历史数据，根据疾病轻重和不同治疗方式，通过测算，赋予每一个病种的分值。

　　第十五条  病种分值原则上采用基准病种法。各统筹地区医疗保障部门选用常见、病例多、临床路径清晰、诊治方式相对固定、并发症与合并症少、费用稳定的一个病种作为基准病种。基准病种分值设为1000分。

　　第十六条  其他病种分值根据其次均费用与基准病种次均费用的比例关系确定。各病种分值按照以下规则计算：

　　核心病种、综合病种、基层病种、日间治疗病种的分值为各病种次均医疗费用除以基准病种次均医疗费用乘以1000分。床日病种的分值为各床日病种日均医疗费用除以基准病种次均医疗费用乘以1000分。

　　中医优势病种、中医日间治疗病种等分值参照省医疗保障部门制定的标准执行。省医疗保障部门未制定病种费用标准的，由各统筹地区医疗保障部门根据实际确定。

　　第十七条  基层病种实施同病同治同分值。省医疗保障部门制定统一的基层病种分值，直接计入各等级定点医疗机构年度分值总和。

　　第十八条  中医优势病种实施同病同治同分值。省医疗保障部门制定统一的中医优势病种分值，直接计入各等级定点医疗机构年度分值总和。

第五章  分值的调节

　　第十九条  建立偏差病例分值调节机制。实际医疗费用与按病种分值付费结算费用的比值在2倍以上或0.5倍以下的病例，可视为偏差病例并调节其分值。具体由各统筹地区医疗保障部门根据实际制定。

　　第二十条  建立辅助分型调节机制。在病种目录库基础上，根据合并症或并发症指数、疾病严重程度、肿瘤严重程度、年龄特征、监护病房住院天数等因素，对病种进行细化分型，建立辅助分型病种。属于辅助分型病种的病例，可通过设立系数调节分值。

　　病种的辅助分型调节系数根据该辅助分型上年度病例次均医疗费用与该病种上年度病例次均医疗费用的比值确定。已按辅助分型调节的病例不再纳入偏差病例计算。具体由各统筹地区医疗保障部门根据实际制定。

　　第二十一条  对于省医疗保障部门明确的以西医治疗为主增加特色中医治疗服务的住院病种，可适当提高该病种的分值。

第六章  医疗机构系数

　　第二十二条  为体现不同定点医疗机构之间医疗水平、医疗资源消耗的差异，确定各级各类定点医疗机构系数。各统筹地区医疗保障部门综合考虑有利于推动分级诊疗，支持医疗机构学科建设，倾斜区域医疗中心建设等因素，按照公开透明的原则合理设定医疗机构系数，用于计算各级各类定点医疗机构年度分值总和。

　　第二十三条  定点医疗机构系数以基本系数为主。为区分同级定点医疗机构差异，可增设加成系数。

　　第二十四条  各统筹地区医疗保障部门根据各级各类定点医疗机构历史医疗费用数据测算各级各类定点医疗机构的比例关系，并结合当地实际情况，合理设置各级各类定点医疗机构基本系数，及时向定点医疗机构公布。

　　第二十五条  各统筹地区医疗保障部门可根据需要，结合定点医疗机构开展按病种分值付费情况，分别制定重点专科系数、高水平定点医疗机构系数、儿科等特殊专科系数、向偏远贫困地区医疗机构倾斜的区位系数、医保医药服务考核评价系数等加成系数。各项加成系数相加后不超过0.1。

第七章  费用结算和清算

　　第二十六条  各统筹地区医疗保障部门要按照国家医疗保障部门的有关规定建立预付金制度，以缓解定点医疗机构医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感。

　　第二十七条  各统筹地区医疗保障部门结合协议管理、考核、监测评估等因素，按国家医疗保障部门规定进行结算、清算，及时足额向定点医药机构拨付医保基金。

　　第二十八条  各统筹地区医疗保障部门要按国家医疗保障部门要求，年度可分配资金总额在清算后有结余的，年终进行二次分配，确保年度可分配资金总额全部用于结算清算，保证医疗机构合理权益。

第八章  结余留用、超支分担机制

　　第二十九条  建立结余留用、合理超支分担机制。定点医疗机构住院年度清算总额高于定点医疗机构住院实际医疗保障统筹基金记账金额的结余部分，由定点医疗机构留用，可作为医疗机构发展资金和绩效奖励。定点医疗机构住院实际医疗保障统筹基金记账金额高于定点医疗机构住院年度清算总额的超支部分，原则上由定点医疗机构承担，合理超支由风险调节金给予分担。具体结余留用和合理超支分担规则由各统筹地区医疗保障部门制定。

第九章  谈判协商机制

　　第三十条  建立省级支付方式改革专家库，涵盖医保政策、临床医学、药学、检验、病案、质控、财务、统计、价格、信息方面专家。鼓励高校及研究组织推荐社会公信力高的医疗保障管理、卫生健康管理及编码、统计、信息等专家参加。各统筹地区医疗保障行政部门可参照建立当地支付方式改革专家库。

　　第三十一条  各统筹地区医疗保障行政部门建立由本统筹地区医保定点医疗机构代表组成的专家评议组织。原则上每一定点医疗机构只派一名代表，代表构成应兼顾各级、各类医疗机构。专家评议组织应设立专家核心组，从定点医疗机构代表中推选，人数为奇数，不少于7人。

　　第三十二条  各统筹地区医疗保障行政部门可根据需要，将病种目录库和分值调整、定点医疗机构系数、特殊病例评议以及与医保支付制度有关的其他事项，交由专家评议组织评议并提出书面意见。各统筹地区医疗保障行政部门加强与专家评议组织的谈判协商，建立病种调整的触发机制。

　　第三十三条  专家评议组织应定期召开议事会议，原则上每年至少召开一次。议事会议由各统筹地区医疗保障行政部门召集，由专家核心组成员轮流主持，对争议意见集中讨论后提请会议表决，形成书面意见，书面意见连同表决结果交统筹地区医疗保障行政部门审定后形成评议结果。具体议事规则由各统筹地区医疗保障行政部门确定。

　　第三十四条  各统筹地区医疗保障行政部门在召开专家评议组织议事会议前，通过支付方式改革专家、评议组织等渠道，收集定点医疗机构、医务人员的意见建议，并将争议意见提交至专家评议组织评议。评议结果向提出意见建议的定点医疗机构、医务人员反馈，提升定点医疗机构和医务人员参与度。

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第十章  特殊病例单议机制

　　第三十五条  特殊病例是指住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按病种分值付费标准支付的住院病例。由医疗机构申请按特殊病例结算的病例，一般以统筹地区或单个医疗机构为单位，病例数量不超过按病种分值付费结算人次的5‰。

　　第三十六条  建立特殊病例单议机制。特殊病例可由定点医疗机构通过国家医保信息平台或线下方式提出申请。各统筹地区医疗保障部门收集后，按月或季度组织专家评议组织进行评议，并对评议通过的特殊病例进行审定，符合规定的特殊病例可按项目付费或调整该病例支付标准。各医疗机构申请特殊病例单议的情况、审定的结果等要向统筹地区定点医疗机构公布。

　　第三十七条  应用创新医疗技术等特殊病例，累计达到一定数量并符合病种分组条件的，经专家评议组织评议、统筹地区医疗保障行政部门审定后，可增补为病种目录库核心病种。

第十一章  医保数据工作组

　　第三十八条  各统筹地区医疗保障部门建立由医疗保障部门和定点医疗机构代表组成的医保数据工作组，通过数据赋能医保支付方式改革。

　　第三十九条  医保数据工作组成员由统筹地区医疗保障部门医药管理、数据管理、经办管理等人员，以及不同级别、不同类型的定点医疗机构代表组成。定点医疗机构人数应不少于8人，其中三级医疗机构不少于2人，二级及一级以下医疗机构各不少于3人，原则上每年更换。

　　第四十条  医保数据工作组实行召集人负责制，召集人负责医保数据工作组的建立和日常管理，指导工作组开展工作，定期召开会议，共同商讨研究数据发布与应用。

　　第四十一条  医保数据工作组负责按病种分值付费过程中数据采集、分析、公开等工作。加强数据应用分析，有条件的地区定期形成数据分析简报。建立数据定期公开机制，向定点医疗机构公开数据分析及费用结算等情况。收集定点医疗机构的意见建议。

　　第四十二条  各统筹地区医疗保障部门应开展按病种分值付费运行监测。以统筹地区、医疗机构为单位，加强对扩面进展、运行质量、改革效果等相关指标进行监测分析，实时掌握基金支出、病种收治结构、医疗服务变化等情况，防范基金运行风险。

第十二章  考核监督

　　第四十三条  各定点医疗机构应做好结算清单质控工作，确保结算清单填报及时、准确、完整。统筹地区医疗保障部门定期向定点医疗机构反馈质控情况，并建立定点医疗机构结算清单填报质量考核机制。结算清单质控结果与年度考核相挂钩。

　　第四十四条  各统筹地区医疗保障部门应结合按病种分值付费工作开展智能审核，实施大数据实时动态智能监控，推动将病种变异系数、时间消耗指数、费用消耗指数等按病种分值付费监控指标，运用到事前提醒、事中审核、事后监管。

　　第四十五条  建立考核评价机制。为规范定点医疗机构服务行为，统筹地区医疗保障部门对定点医疗机构执行医保政策和履行服务协议情况进行考核评价，考核评价结果与年度清算相挂钩。

　　第四十六条  定点医疗机构有分解住院、挂床住院、高套分值、降低入院标准等违法违规行为，疾病和手术操作编码填写不准确、不规范的，按照相关规定及服务协议进行处理，并与年度清算相挂钩。

第十三章  附则

　　第四十七条  各统筹地区成立按病种分值付费改革领导小组，加强对按病种分值付费改革工作的统筹协调。

　　第四十八条  各统筹地区医疗保障部门应加强对定点医疗机构的培训和指导，准确解读按病种分值付费政策，及时宣传按病种分值付费改革进展和成效，争取社会各方理解和支持。

　　第四十九条  省医疗保障部门根据国家医疗保障部门的工作部署，对按病种分值付费政策适时进行调整。国家医疗保障部门另有规定的，按其规定执行。

　　第五十条  本管理办法由广东省医疗保障局负责解释，自2025年2月1日起执行，有效期5年。

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广东省医疗保障局关于印发《广东省按病种付费医疗保障经办管理规程》的通知
粤医保规〔2026〕1号

各地级以上市医疗保障局：
　　现将《广东省按病种付费医疗保障经办管理规程》印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请及时向我局反映。
　　                                                                                                    广东省医疗保障局
　　                                                                                                      2026年3月12日

广东省按病种付费医疗保障经办管理规程

　　为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，深化医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员权益，规范全省按病种付费经办管理工作，根据《国家医疗保障局办公室关于印发〈按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）〉的通知》（医保办发〔2025〕2号）、《国家医疗保障局关于印发〈医疗保障按病种付费管理暂行办法〉的通知》（医保发〔2025〕18号），结合我省实际，制定本规程。  

第一章 总则

　　第一条 按病种付费是深化医保支付方式改革的重要组成部分，目标是促进医疗卫生资源合理利用，体现医务人员劳务价值，保障参保人员待遇水平，推进医保基金平稳高效运行。本规程提到的按病种付费包括病组付费（DRG）和病种分值付费（DIP）两种形式。

　　第二条 本规程适用于全省各级医疗保障部门（以下简称医保部门）经办管理纳入按病种付费的本地和异地住院医疗费用相关工作。

　　第三条 医疗保障经办机构（以下简称经办机构）负责依据医疗保障行政部门（以下简称行政部门）制定的支付政策开展按病种付费经办管理工作。省级经办机构负责指导各地级以上市（以下简称各市）经办机构开展按病种付费经办管理工作。各市经办机构依据省和本市医保部门制定的支付政策以及相关支付机制规定，开展按病种付费经办管理，做好与定点医疗机构结算清算，强化运行分析和评价考核，及时反馈医保政策执行情况，提升医保基金使用效率。

第二章 协议管理

　　第四条 将按病种付费相关要求纳入医疗保障服务协议管理范围，经办机构与定点医疗机构通过签订协议，明确双方权利义务。

　　第五条 各市医保部门按病种付费相关的协议内容原则上包括：按病种付费的定点医疗机构做好信息系统完善、医疗保障基金结算清单（以下简称“结算清单”）及相关结算数据全量上传等工作；经办机构明确医保基金结算方式、基金拨付、考核评价等管理要求。各市医保部门要根据按病种付费实际需要，完善协议管理内容，规范按病种付费经办管理流程，强化定点医疗机构履约责任，相关履约情况与年度清算结果挂钩。异地就医住院费用纳入按病种付费范围的，就医地要纳入本地协议管理。

第三章 数据采集

　　第六条 各市医保部门要做好国家医保信息平台落地应用，完善数据采集、结算清算、审核核查等按病种付费管理所需的信息系统功能，深化支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块应用，为按病种付费管理提供数据和系统支撑。加快推进智能审核、病例评审、运行监测等个性化配置，构建全流程线上管理体系，逐步实现线上全流程应用。指导定点医疗机构及时做好医保信息平台数据库动态维护、编码映射、接口改造等工作。

　　第七条 各市医保部门做好国家医保信息业务编码标准的应用工作，统一规范使用疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等信息业务编码。指导定点医疗机构按照《医疗保障基金结算清单填写规范》等规定填报患者诊疗、医疗收费等信息，并及时上传至医保信息平台。加强数据治理，定期开展结算清单等相关数据质量控制工作，质控结果与年度考核挂钩。按规定对上传数据进行核验，提高数据质量。落实数据管理要求，保障数据安全可控。

第四章 预算管理

　　第八条 各市医保部门按照《中华人民共和国预算法》及《中华人民共和国预算法实施条例》等法律法规，以及《社会保险基金财务制度》等政策要求，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，会同相关部门合理编制年度基金支出预算，支出预算应保持在一定合理范围内，确保医保基金可持续。

　　第九条 各市医保部门以基金支出预算和上年度按病种付费统筹基金实际支出为基础，综合考虑当地经济发展水平、医保基金运行情况、医疗资源配置规划、参保人员结构变化及就医需求等因素，在年度住院医保基金支出预算内科学确定统筹地区年度按病种付费区域总额预算，即年度按病种付费可分配资金总额（以下简称年度可分配资金总额），年度可分配资金总额增长率不得高于10%。有条件的市进一步完善异地就医总额预算确定方法，可将异地住院结算的医保基金纳入就医地区域总额预算管理。

　　第十条 各市医保部门在年度可分配资金总额内预留一定比例（不超过10%）的资金作为风险调节金，用于合理超支分担支出。经合理超支分担支出后的剩余部分，用于年度清算的二次分配。

　　第十一条 各市医保部门要严格收支预算执行。特殊情况需调整按病种付费总额的，可根据基金实际收入、就医人数变化、待遇政策调整、重大公共卫生事件等因素，按规定程序执行，要确保医保基金使用效益，维护医疗机构和参保人员合法权益。

第五章 核心要素管理

　　第十二条 各市医保部门按照国家DRG/DIP技术规范，在国家版DRG核心分组（ADRG）或DIP病种目录基础上，结合省有关规定及当地实际制定本市DRG细分组（DRGs）或DIP病种目录库，并根据国家及省有关规定适时调整。各市DRG细分组（DRGs）或DIP病种目录库要及时向定点医疗机构发布。

　　第十三条 各市医保部门要根据国家及省医保部门有关规定，结合地方实践经验、协商谈判结果、优化医疗资源消耗结构等因素，以历史数据为基础，测算形成付费分值（点数）。

　　第十四条 各市医保部门根据国家及省有关规定，建立偏差病例分值（偏差病组点数）调节机制、辅助分型调节机制。分值（点数）调整原则上应统筹考虑本地和异地住院医疗费用情况。

　　第十五条 点值反映在按病种付费预算基础上，每一分值（点数）的医疗费用值，各市医保部门结合实际需要选择点值确定方式。

　　第十六条 各市医保部门按照国家及省医保部门有关规定，根据定点医疗机构级别、功能定位、医疗水平、专科特色、病组结构等因素，合理确定各定点医疗机构的系数，用于计算各定点医疗机构年度分值（点数）总和。相关系数确定后及时向定点医疗机构公布。

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第六章 特殊病例单议

　　第十七条 申报特殊病例单议的病例原则上应为住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按病种付费的病例。申报特殊病例单议例数一般以统筹地区或单个医疗机构为单位，不超过按DRG结算人次的5%或按DIP结算人次的5‰。

　　第十八条 特殊病例单议由定点医疗机构通过线上或线下方式申报。各市医保部门收集后，按季度或月组织通过智能评审与专家评审相结合等方式开展评议，对评议通过的特殊病例进行审定，评审通过的病例可按项目付费或调整该病例支付标准，并按规定及时补足差额或分值（点数），评审不通过的病例按病种付费规定执行。各市医保部门要定期公布各定点医疗机构申请特殊病例单议情况、审定结果、数量及占比等。特殊病例单议结果纳入当年度清算。

第七章 结算清算

　　第十九条 各市医保部门按照国家及省医保部门有关规定，建立医保基金预付制度。满足预付条件的市，结合医保基金运行及定点医疗机构情况，合理确定预付金规模，原则上为1个月左右，可因地制宜加大预付力度，并在每年一季度前向符合条件的定点医疗机构拨付预付金，年底前交回支出户或冲抵结算金额的方式收回。

　　第二十条 各市经办机构通过压缩结算时间、逐笔申报拨付、按月提前预拨等方式开展即时结算工作。通过压缩结算时间开展的市，将向定点医疗机构拨付医保资金结算周期压缩至规定时间以内。有条件的市要进一步选择逐笔申报拨付、按月提前预拨等方式开展。

　　第二十一条 开展月度结算。各市经办机构根据国家及省医保部门有关规定，综合考虑医保基金运行及定点医疗机构运营情况，结合即时结算要求，指导定点医疗机构每月按时申报上月发生的医疗费用。经汇总计算及审核扣款确定月度应拨付金额，可预留一定比例（不超过5%）作为质量保证金后，拨付至定点医疗机构，拨付比例及结果要及时反馈定点医疗机构，未拨付部分结合考核评价情况在年度清算拨付。各市医保部门要逐步推进月度按病种付费实际结算，暂未开展的，要定期向定点医疗机构反馈入组结果。

　　第二十二条 开展年度清算。各市经办机构根据结算办法及协议规定，结合考核考评等结果，开展本地医疗费用年度清算。主要包括：

　　（1）与定点医疗机构完成数据（含结算清单）对账确认。

　　（2）完成特殊病例单议、考核考评、审核扣款等结果汇总。

　　（3）按结算办法规定完成年度总分值、结算点值计算后，依次计算各定点医疗机构年度预清算总额、结余留用和超支分担金额、二次分配金额和年度清算支付总额，扣除月度结算等已拨付费用后，确定各定点医疗机构应拨付金额，并与定点医疗机构等相关部门做好沟通。

　　（4）最终应拨付金额确定后，经医保部门审定或备案，各市经办机构及时足额向定点医疗机构拨付清算资金，并指导定点医疗机构对医保清算资金拨付情况进行确认，督促按照财务会计制度等规定对应由其承担的医疗费用及时进行账务处理。

　　（5）完成年度清算后1个月左右，各市医保部门要开展结算清算运行情况监测分析，向定点医疗机构做好基金支出、医疗服务、费用变化等清算数据发布工作。

　　各市医保部门要通过落实数据公开、意见收集、特殊病例单议、协商谈判等机制，逐步缩短清算周期。有条件的市可以探索按季度或按半年度清算。

　　第二十三条 各市经办机构开展本地医疗费用年度清算时，同步开展异地就医住院医疗费用年度清算，纳入按病种付费的异地就医住院医疗费用，按省及就医地有关规定执行。

第八章 审核核查

　　第二十四条 医疗保障费用智能审核包括事前提醒、事中审核、事后核查等环节，对医疗保障费用进行智能审核全覆盖。各市医保部门有序推进按病种付费智能审核，常态化开展医保数据筛查分析，完善随机抽查检查机制，提高日常审核核查能力，强化基金安全防控。

　　第二十五条 各市经办机构对定点医疗机构申报的医疗费用进行审核，可以结合本地实际采用拨审分离、先拨后审、先支后扣等方式推进。对智能审核发现的疑似违规费用进行核实，对初审通过的医疗费用进行随机抽查复审，对高套病种、分解住院、低标入院、推诿病人、转嫁住院费用等疑点问题开展核查。对审核核查工作中发现的疑点问题，及时向定点医疗机构反馈，畅通申诉及举报渠道，按规定对违规费用及时予以拒付或追回。应当由行政部门处理的问题线索，应及时移交。

第九章 配套机制

　　第二十六条 各市医保部门建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制，明确结余留用和合理超支分担规则，引导医疗机构合理开展医疗服务。各市经办机构年度清算时，依据国家、省及本市政策规定，做好各定点医疗机构结余留用、合理超支分担金额及二次分配金额计算工作。

　　第二十七条 建立考核评价机制。各市医保部门每年对定点医疗机构执行医保政策和履行服务协议情况进行考核评价，考核评价结果与年度清算挂钩。

　　第二十八条 各市医保部门按照公平公正、客观合理、多方参与、及时处理的原则，开展本市医保部门与定点医疗机构谈判协商及争议处理，根据国家及省有关规定建立专家评议组织，加强与专家评议组织的谈判协商，收集定点医疗机构、医务人员意见，将争议意见及问题提交至专家评议组织评议，评议结果向有关定点医疗机构、医务人员反馈。各市经办机构配合行政部门做好与定点医疗机构谈判协商及争议处理。

　　第二十九条 各市医保部门建立数据工作组，依托其加强数据分析，定期向定点医疗机构公开数据分析及费用结算等情况，收集意见建议，强化按病种付费质效。各市经办机构配合行政部门做好数据工作组相关工作。

　　第三十条 各市医保部门建立面向定点医疗机构、医务人员、医保医疗相关领域专家的意见收集和反馈机制。经办机构主要负责收集定点医疗机构反馈的意见建议。

第十章 附则

　　第三十一条 本规程自2026年5月1日起施行，有效期5年。

　　第三十二条 本规程由省医疗保障部门负责解释。原规定与本文不一致的，以本文为准。所涉及相关规程如有变更，或国家和省出台新规定的，从其规定。