【骨折的愈合过程】 1.骨折愈合过程 骨折愈合的过程就是“瘀去、新生、骨合”的过程。整个过程是持续的和渐进的，一般可分为血肿机化期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑形期。 (1)血肿机化期 骨折后，因骨折本身及邻近软组织的血管断裂出血，在骨折部形成了血肿，血肿于伤后6～8小时即开始凝结成血块，局部坏死组织引起无菌性炎性反应。骨折断端因血液循环中断，逐渐发生坏死，约有数毫米长。随着纤维蛋白的渗出，毛细血管的增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵入，血肿逐渐机化，形成肉芽组织，并进而演变成纤维结缔组织，使骨折断端初步连接在一起，这就叫纤维连接，约在骨折后2～3周内完成。同时，骨折端附近骨外膜的成骨细胞在伤后不久即活跃增生，1周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，并逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜亦发生同样改变，只是为时稍晚（图6-10）。这一时期若发现骨折对线对位不良，尚可再次用手法整复、调整外固定或牵引方向加以矫正，内服活血化瘀药物，以加强骨折断端局部血液循环，并清除血凝块及代谢中的分解产物。 (2)原始骨痂形成期 骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成的骨组织逐渐骨化，形成新骨，称为膜内化骨。随着新骨的不断增多，紧贴骨皮质内、外面逐渐向骨折端生长，彼此会合形成梭形，称为内骨痂和外骨痂（图6-11①）。骨折断端及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织，并随软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为软骨内成骨，而在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂（图6-11②）。两部分骨痂会合后，这些原始骨痂不断钙化而逐渐加强，当其达到足以抵抗肌肉收缩及成角、剪力和旋转力时，则骨折已达到临床愈合，一般约需4～8周。此时X线片上可见骨折处四周有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。
骨折愈合过程中，膜内化骨与软骨内成骨在其相邻处互相交叉，但前者远比后者为快，故应防止在骨折处形成较大的血肿，以减少软骨内成骨的范围，加速骨折愈合。骨性骨痂主要是经膜内化骨形成，并以骨外膜为主。因此，骨外膜在骨痂形成中具有重要作用，任何对骨外膜的损伤均对骨折愈合不利。如X线片显示骨折线模糊，周围有连续性骨痂，则可解除外固定，加强患肢的活动锻炼。但此时若发现骨折复位不良，则手法整复已相当困难，调整外固定亦难以改善骨折位置。 (3)骨痂改造塑形期 原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加，且排列逐渐规则和致密，骨折断端经死骨清除和新骨形成的爬行代替过程，骨折部位形成骨性连接。这一过程一般约需8～ 12周。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂，逐渐被清除，并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构（图6-12），最终骨折的痕迹从组织学和放射学上完全消失。
①外骨痂、内骨痂、环状骨痂及腔内骨痂形成后立体剖面示意图；②骨痂改造塑形已完成 近年来研究表明，多种骨生长因子与骨折愈合有关，它们共同作用可刺激成骨细胞的活性，调节局部成骨。如胰岛素生长因子Ⅰ、Ⅱ（IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ）、血小板衍生生长因子（PDGF）、碱性成纤维细胞因子（bFGF）、β转化生长因子（TGF-β）等在炎性阶段可进一步刺激间充质细胞聚集、增殖及血管形成。骨形态发生蛋白（BMP）有较强的跨种诱导成骨活性（即诱导未分化的间充质细胞分化形成软骨或骨，其作用无种属特异性）和骨损伤修复作用。某些骨生长因子的缺乏，将影响骨折愈合。 2.骨折的临床愈合标准和骨性愈合标准 掌握骨折的临床愈合和骨性愈合的标准，才有利于确定外固定的时间、练功计划和辨证用药。 (1)骨折的临床愈合标准 ①局部无压痛，无纵向叩击痛； ②局部无异常活动； ③X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线； ④功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。 ⑤连续观察2周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期。 ②、④两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。 (2)骨折的骨性愈合标准 ①具备临床愈合标准的条件； ②X线片显示骨小梁通过骨折线。 3.影响骨折愈合的因素 认识影响骨折愈合的因素，以便利用对愈合有利的因素和避免对愈合不利的因素。 (1)全身因素 ①年龄：骨折愈合速度与年龄关系密切。小儿的组织再生和塑形能力强，骨折愈合速度较快，如股骨干骨折的临床愈合时间，小儿仅需要1个月，成人往往需要3个月左右，老年人则更慢。 ②健康情况：身体总是动员体内一切力量促进骨折愈合的。身体强壮，气血旺盛，对骨折愈合有利；反之，慢性消耗性疾病，气血虚弱，如糖尿病、重度营养不良、钙代谢障碍、骨软化症、恶性肿瘤或骨折后有严重并发症者，则骨折愈合迟缓。 (2)局部因素 ①断面的接触：断面接触大则愈合较易，断面接触小则愈合较难，故整复后对位良好者愈合快，对位不良者愈合慢，螺旋形、斜形骨折往往也较横断骨折愈合快。若有肌肉、肌腱、筋膜等软组织嵌入骨折断端间，或因过度牵引而使断端分离，则妨碍了骨折断面的接触，愈合就更困难。 ②断端的血供：组织的再生，需要足够的血液供给，血供良好的松质骨部骨折愈合较快，而血供不良的部位骨折则愈合速度缓慢，甚至发生延迟连接、不连接或缺血性骨坏死。例如，胫骨干下1/3的血供主要依靠由上1/3进入髓腔的营养血管，故下1/3骨折后，远端血供较差，愈合迟缓。股骨头的血供主要来自关节囊和圆韧带的血管，故头下部骨折后，血供较差，就有缺血性骨坏死的可能。手舟骨的营养血管由掌侧结节处和背侧中央部进入，腰部骨折后，近段的血供就较差，愈合迟缓（图6-13）。一骨有数段骨折愈合速度也较慢。
③损伤的程度：有大块骨缺损的骨折或软组织损伤严重、断端形成巨大血肿者，骨折的愈合速度就较慢。骨痂的形成，主要来自外骨膜和内骨膜，故骨膜的完整性对骨折愈合有较大的影响，骨膜损伤严重者，愈合也较困难。 ④感染的影响：感染引起局部长期充血、组织破坏、脓液和代谢产物的堆积，均不利于骨折的修复，迟缓愈合和不愈合率大为增高。 ⑤固定和运动：固定可以维持骨折端整复后的位置，防止软组织再受伤和血肿再扩大，保证修复顺利进行。但固定太过使局部血运不佳，骨代谢减退，骨质疏松，肌肉萎缩，对愈合不利。如果能在保证骨折不再移位的条件下，进行上下关节功能锻炼，从而使患肢肌肉有一定的生理舒缩活动，局部循环畅通，则骨折可以加速愈合。 成人常见骨折临床愈合时间须根据临床愈合的标准而决定，表6-1仅供夹缚固定时参考。
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