第八章 审核核查 第二十八条 推进智能审核全覆盖，常态化开展医保数据筛查分析，完善随机抽查检查机制，提高日常审核核查能力，强化基金安全防控。 第二十九条 对定点医疗机构申报的医疗费用进行审核，推进按病种付费智能审核。对智能审核发现的疑似违规费用进行核实，对初审通过的医疗费用进行随机抽查复审，对高套病种、分解住院、低标入院、推诿病人、转嫁住院费用等疑点问题开展核查。 第三十条 对审核核查工作中发现的疑点问题，经办机构及时向定点医疗机构反馈，畅通申诉渠道，按规定对违规费用予以拒付或追回。应当由医保行政部门处理的问题线索，应及时移交。 第三十一条 畅通投诉举报途径，支持并鼓励社会各界参与监督，实现多方良性互动。
第九章 结余留用 第三十二条 建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，提高医疗机构自我管理的积极性。 第三十三条 结合地方实际科学合理确定结余留用的具体办法。可以从按病种付费预算、按病种应支付金额、按项目付费记账金额、单个病例医疗费用与病组病种支付标准等方面，确定结余和超支的比例、分担比例、合理区间值等。做好实施前的数据模拟测算。引导定点医疗机构通过合理提供医疗服务获得结余，对其合理超支部分进行共担。
第十章 考核评价 第三十四条 开展按病种付费考核评价，保障按病种付费可持续运行，保证参保人员受益水平，引导定点医疗机构合理提供医疗服务。可以单独评价，也可纳入综合评价。 第三十五条 按病种付费考核评价要明确考核方式、评分主体、评分标准，建立考核指标，提高指标评价的客观性和可操作性。结合地方实际，将定点医疗机构履行医保协议、结算清单和医疗费用明细数据上传、医疗费用金额和人次变化、药品耗材集采、医疗服务质量评价、基金监管等医保政策执行情况纳入考核。加强考核结果应用，考核结果可与结余留用合理超支分担比例、基金预付、质量保证金拨付等年度清算内容挂钩。
第十一章 争议处理 第三十六条 争议处理遵循公平公正、客观合理、多方参与、及时处理的原则。开展按病种付费争议处理，及时妥善解决工作开展、履行协议过程中产生的争议问题。 第三十七条 对在按病种付费中出现的各类纠纷，可采取专家评议或其他形式，按照医疗保障服务协议及相关法律法规处理。
第十二章 数据应用 第三十八条 各统筹地区要建立数据工作组，工作组成员由医药管理、规划财务、经办机构、数据管理等医保部门工作人员，以及定点医疗机构代表组成。数据工作组主要负责医保数据的审核分析、定期公开和医疗机构的意见收集。 第三十九条 强化与医疗机构的沟通协商，充分发挥数据工作组的作用，定期分析医保基金收支情况、预算执行情况、DRG/DIP付费、结算清算进度等，组织数据公开沟通会，按月向医疗机构公布数据，暂时不具备条件的可按季度公布。应用医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块，结合地方实际开展按病种付费分析和评价。
第十三章 谈判协商 第四十条 各统筹地区要建立关于预算、权重、分值、调节系数等支付核心要素的谈判协商机制。协商谈判代表可由定点医疗机构代表、行业（学）协会、卫生健康和医保等部门共同参与，也可探索邀请参保人代表参与谈判协商。 第四十一条 各统筹地区要建立支付方式改革专家组，为支付方式改革提供技术支撑，指导定点医疗机构更好落实医保政策，也可承担特例单议、谈判协商、争议处理等工作。选择专家应坚持公开、公平、公正、择优的原则，专家评议采取回避制度。可探索专家库信息共享机制。
第十四章 意见收集 第四十二条 各统筹地区建立面向定点医疗机构、医务人员、医保医疗相关领域专家的意见收集和反馈机制，为优化政策、完善分组、规范管理等提供依据和支撑。加强与卫生健康、中医药管理等部门的沟通协作。同时，定期通报交流对各定点医疗机构按病种付费实施过程中的典型案例。 第四十三条 做好按病种付费管理的宣传工作，积极回应群众关切，合理引导社会预期。充分调动各方参与、支持配合按病种付费管理工作，凝聚社会共识，提前做好风险评估，努力营造良好氛围。
第十五章 附则 第四十四条 本规程由国家医疗保障局负责解释。本规程自印发之日起实施。
第四十五条 《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》（医保办发〔2021〕23号）和《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》（医保办发〔2021〕27号）同时废止。 |
