新冠肺炎疫情流行病学调查指南（联防联控机制综发〔2021〕51号） ... ... ... ... ... ...

二、病例发现与就诊

7.病例发现途径：□主动就诊 □密接管理发现 □入境筛查 □人群主动筛查

□不明原因肺炎、SARI 等监测发现 □其他

8.入院日期：     年    月     日

9.入院时症状和体征:□发热：最高温度    ℃    □寒战  □干咳  □咳痰

□鼻塞 □流涕 □咽痛 □头痛 □乏力 □嗅觉减退 □味觉减退 □头晕

□肌肉酸痛 □关节酸痛 □气促 □呼吸困难 □胸闷 □胸痛 □结膜充血

□恶心 □呕吐 □腹泻 □腹痛 □其他

10.有无并发症：□有 □无

如有，请选择（可多选）：□脑膜炎 □脑炎 □菌血症 □心肌炎

□急性肺损伤/ARDS □急性肾损伤 □癫痫 □继发细菌性肺炎 □其他

11.胸部Ｘ线或 CT 检查是否有新冠肺炎影像学特征：□未检查 □无 □有

如检查，检查时间    年    月     日

12.出院日期：     年    月     日

三、危险因素与暴露史

13.是否为以下特定职业人群: □否 □医务人员 □病原微生物检测人员

□野生动物接触相关人员 □家禽、家畜养殖人员 □农贸（集贸）市场从业

人员 □口岸检疫和边防检查人员 □口岸进口货物直接接触人员 □从事冷

链食品监管和从业人员 □隔离场所管理和服务人员 □其他

如为医务人员，请选择具体工作性质：

□医生 □护士 □疾控现场工作人员 □实验室检测人员 □其他      

14.是否为孕妇：□是，孕周       □否

15.是否为吸烟：□经常吸（每天吸卷烟 1 支以上，连续或累计 6 个月）

□偶尔吸（每周吸卷烟 4 支以上，但平均每天不足 1 支） □ 从不吸烟

16.既往病史和基本情况（可多选）： □无 □高血压 □糖尿病 □心脑血管疾病

□哮喘 □慢性肺部疾病 （□慢性阻塞性肺部疾病，□其他      ）

□肿瘤（□肺癌 □其他      ）□慢性肾病 □慢性肝病 □免疫缺陷类疾病

□产后（6 周以内） □其他        

发病或检测阳性前 14 天内是否有以下暴露史或接触史：

17. 是否曾到过境内有确诊病例或无症状感染者报告的社区：□旅行史

□居住史  □否

如有，请填写：     省    地（市）   县（区）

18.是否有境外疫情国家或地区的旅行史或居住史：□旅行史 □居住史 □否

如有，请填写国家或地区：                   

19. 是否接触过来自境内有确诊病例或无症状感染者报告社区的发热和/或呼

吸道症状的患者： □是 □否 □不清楚

20.是否接触过来自境外有疫情国家或地区的发热和/或呼吸道症状的患者：

□是 □否 □不清楚

21.是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：□是 □否 □不清楚

22.患者同一家庭、办公室、学校或托幼机构班级、车间等集体单位是否有聚

集性发病：□是 □否 □不清楚