境内第三类医疗器械注册质量管理体系核查工作程序（药监综械注〔2022〕13号） ... ...

注册申请人：

住所：

生产地址：

产品名称：

本次核查覆盖的规格型号：

核查依据：

检验用产品和临床试验用产品真实性：

用于产品生产的原材料是否有采购记录：

是否有产品生产过程的记录和检验记录：

样品的批号是否和生产记录的批号一致：

如需要留样的产品，是否有留样：

发现的问题：

其他说明：

核查结论：

□  通过核查                □  未通过核查

□  整改后通过核查          □  整改后未通过核查

                   日    期：                     

（省、自治区、直辖市药品监督管理部门盖章）

附：现场检查人员名单