Pilon骨折切开复位内固定术加速康复临床路径

时间

住院第1天

住院第2天至术前1天

住院第1～3天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 上级医师查房与术前评估

□ 初步确定手术方式和日期

□ 指导患者进行功能训练

□ 上级医师查房

□ 完成术前准备与术前评估

□ 完成术前讨论，确定手术方案

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 完成签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□ 向患者及家属讲解围手术期注意事项

□ 手术

□ 术前禁饮、禁食及输液（必要时）

□ 切皮前使用氨甲环酸（禁忌者除外）

□ 术中局部浸润麻醉

□ 术后3、6、12小时可重复使用氨甲环酸

□ 完成手术记录

□ 完成术后病程记录

□ 上级医师查房

□ 向患者及家属讲解手术过程及术后注意事项

□ 指导患者进行功能锻炼

重

要

医

嘱

长期医嘱

□ 骨科护理常规

临时医嘱

□ 血常规、尿常规、粪便常规+隐血

□ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血常规、血源传染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）

□ 胸部X线片（胸部CT）、心电图、下肢静脉彩色多普勒超声

□ 术侧踝关节正侧位X线片，踝关节CT三维重建、红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-6

□ 根据病情选择：下肢动脉彩色多普勒超声、血气分析、甲状腺/肾上腺皮质激素、肺功能、超声心动图、心肌核素灌注、冠状动脉CT、冠状动脉造影等

长期医嘱

□ 骨科护理常规

□ 患者既往基础用药

临时医嘱

□ 术前医嘱：明日全身麻醉或椎管内麻醉下行Pilon骨折切开复位内固定术

□ 术前禁食、禁水

□ 术前抗菌药物

□ 术前准备

□ 氨甲环酸带入手术室

长期医嘱

□ 术后常规护理

□ 一级护理

□ 心电监护

□ 吸氧

□ 抗菌药物

□ 物理抗凝：下肢静脉泵、弹力袜等

□ 术后6～12小时开始药物抗凝（有禁忌者除外）

□ 镇痛药物

临时医嘱

□ 酌情予镇吐药

□ 酌情追加镇痛药

主要护理工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

□ 疼痛评分（VAS）

□ 皮肤清洁

□ 宣教、心理评估

□ 疼痛评分（VAS）

□ 手术前物品准备

□ 手术前心理护理

□ 告知患者手术当日禁饮、禁食时间

□ 随时观察患者病情变化

□ 术后心理与生活护理

□ 麻醉清醒后指导患者逐渐喝水、进食

□ 疼痛评分（VAS）

□ 指导术后患者进行功能锻炼

病情变异记录

□无 □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第2～13天

住院第7～14天（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 上级医师查房

□ 住院医师完成常规病历书写

□ 注意病情变化

□ 注意观察生命体征

□ 评估术后X线片

□ 术后个体化多模式镇痛

□ 指导完成主动伸、屈膝，应用踝泵及日常生活功能锻炼

□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估

□ 完成出院记录、出院证明书

□ 向患者讲明出院后的康复锻炼及注意事 项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

要

医

嘱

长期医嘱

□ 骨科护理常规

□ 继续内科基础疾病用药和监测

□ 抗凝（无禁忌情况下常规药物抗凝）

□ 镇痛药

临时医嘱

□ 复查血常规、肝肾功能+电解质、血糖

□ 复查双下肢全长X线片，复查下肢静脉彩色多普勒超声（出院当天或前1天）

□ 换药

□ 其他特殊医嘱

出院医嘱

□ 出院带药

□ 今日出院

主要护理工作

□ 随时观察患者情况

□ 术后心理与生活护理

□ 疼痛评分（VAS）

□ 指导患者进行功能锻炼

□ 疼痛评分（VAS）

□ 指导患者办理出院手续

□ 出院前宣教，告知门诊复诊时间

□ 嘱出院后继续功能锻炼及注意事项

□ 强调出院后感染预防

□ 告知发生紧急情况时的处理

病情变异记录

□无 □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名