六、围手术期用药及随访 （一）围手术期用药 1.术前3 天常规使用抗生素滴眼液滴眼，每天4 次。必要时可采用强化给药方式。 2.术后使用抗生素滴眼液1 周，每天4 次；使用糖皮质激素滴眼液或非甾体抗炎滴眼液，每天4 次，使用1-2 周，并根据情况酌情增减用量。可酌情选用人工泪液滴眼液。 （二）随访注意事项 1.手术结束可用裂隙灯显微镜检查术眼，确认无异常患 者即可离开。 2.手术后定期复查，一般在术后1 天、1 周、1 个月、3个月、6 个月、1 年，以后根据患者具体情况而定，一般每6个月随访一次。 3.术后常规检查包括：视力、眼压、屈光状态、角膜地形图、裂隙灯显微镜检查角膜情况。必要时进行眼轴长度、眼部B 超检查等。 4.告知患者术后2 周内避免不洁液体进入眼部，术后1月内不建议进行游泳等水下活动；术眼出现任何异常不适应及时就诊。 5.糖皮质激素滴眼液使用期间密切监测眼压。
七、常见并发症及处理 （一）术中并发症 1.角膜帽缘撕裂或切口处角膜上皮破损。处理原则：①切口边缘撕裂：将其平整对合，避免角膜上皮植入；必要时术毕配戴绷带式角膜接触镜；②发生角膜上皮破损，术毕将上皮平复，必要时配戴绷带式角膜接触镜。 2.角膜基质透镜分离困难。处理原则：①调整分离方向，从不同角度、不同方位轻柔分离；②使用特殊分离器械，小心分离；③若预计分离困难，且无法找到透镜或分清透镜与组织层次结构时，暂停手术并会诊处理。 3.负压脱失。处理原则：①激光进行透镜底部扫描进程<10%时发生负压脱失，可重新开始扫描；机器自动弹出是否进行快速重启的选择菜单，选择继续，原始治疗方案不做任何修改；②激光在进行透镜底部扫描进程≥10%且接近视轴区时发生负压脱失，建议暂停手术，可改为飞秒激光辅助的准分子激光原位角膜磨镶术、准分子激光表层切削术或择期再行角膜屈光性透镜取出术；③已完成透镜底部扫描进程，在边切透镜时发生负压脱失，可以从边切开始并继续激光扫描，或可将透镜边切直径缩小0.20～0.40 mm；④已完成透镜底部和边切进程，在角膜帽扫描时发生负压脱失，可不改变原始治疗参数，重新扫描制作角膜帽；⑤扫描周边切口时发生负压脱失，可不改变原始治疗参数，重新扫描周边切口或机械刀/针法切开；注意重新负压吸引时尽量与原中心对位。 4.角膜基质透镜撕裂或残留。处理原则：①若出现透镜组织残留，原则上应全部取出，特别在光学区的残留组织；②仅在边缘部位残留极小条带状组织，如长度在1～2 mm 内及宽度在1 mm 内，且在光学区外，可以观察。 5.角膜基质透镜偏中心。处理原则：①出现偏心对位，在激光扫描开始前，可以解除负压，重新对位；②激光进行透镜底部扫描进程<10%，可暂停激光扫描，重新对位；注意重新对位扫描容易出现周边扫描错层而致透镜分离和取出不完整和破损；③已完成大部分扫描，但发现偏心明显，立即停止手术；④对于kappa 角较大的患者需慎重对位，同时参考角膜顶点和瞳孔中央反光点。 6.角膜层间异物。处理原则：①固体异物用显微镊子可夹取；②液体异物用平衡液从边切口进入囊袋内冲洗，冲洗完毕后注意切口闭合。 7.角膜基质透镜边缘辨认困难。处理原则：①利用末端较细的分离器仔细寻找透镜边缘；②放大手术显微镜倍数或打开附置裂隙灯，确认透镜位置及边缘；③用眼前节光学相干断层扫描仪测量角膜厚度及扫描痕迹，确认透镜层次位置；④如使用多种方法仍无法找到透镜，则暂停手术，会诊后再取，或改行表层手术或飞秒激光辅助的准分子激光原位角膜磨镶术等其他方式。 8.角膜帽穿孔或划破。处理原则：使破损部位角膜严密对位，配戴绷带式角膜接触镜，避免角膜上皮植入。 9.角膜中央上皮缺损。处理原则：轻者可不予处理。较大片状缺损者可戴绷带式角膜接触镜。 10.不透明气泡层。处理原则：①分离透镜时更轻柔，不过于用力分离，避免造成错层；②减少擦划操作，避免过多侵扰组织层面影响术后恢复；③透镜边缘出现不透明气泡层，小心分离，避免组织残留。 11.角膜基质内扫描区出现黑区。处理原则：①一旦发现较大面积黑区出现，即刻停止负压，停止激光扫描，寻找可能的原因并予以排除，择期手术；②扫描区黑区的出现会使透镜的分离难度增加，分离透镜应小心仔细，过于用力的分离可致器械尖端进错层次，可造成透镜破裂。 （二）术后并发症 1.弥漫性层间角膜炎。处理原则：①糖皮质激素滴眼液短期高频次点眼；②必要时可从边切口使用低浓度糖皮质激素平衡液冲洗；③密切随访，根据病情变化及时更改用药频次；④注意与点状角膜病变、感染性角膜炎等鉴别。 2.薄雾或薄纱状视物模糊、眩光等视觉质量不良现象。处理原则：①使用糖皮质激素滴眼液，逐渐减量；②对于暗瞳直径较大患者，手术前应充分告知，手术参数设置时适当增加光学区大小。 3.角膜基质雾状混浊。处理原则：①可用糖皮质激素滴眼液短期高频次点眼，逐渐减量或降低用药浓度并监测眼压变化；②注意随访，根据角膜基质雾状混浊变化情况调整用药。 4.感染性角膜炎。处理原则：①围手术期预防性使用抗生素滴眼液，手术器械必须灭菌合格，手术严格遵循无菌操作；②一旦发现，用抗生素滴眼液频点，必要时进行囊袋内冲洗，严重者及时打开囊袋行开放式冲洗，及时转诊。 5.屈光度数回退、欠矫或过矫。处理原则：①随访屈光度数变化，完全稳定后再考虑加强手术；②选择表层手术或用补矫制瓣程序制作角膜瓣并将其掀开，在足够厚度基质床上行准分子激光加强手术。 6.视力恢复延迟。处理原则：①术后早期可出现视力恢复延迟，但可随时间得到逐步恢复，可嘱患者耐心按常规用药；②根据病因处理，如角膜水肿等，可适当加糖皮质激素滴眼液或非甾体类抗炎滴眼液等；若术后有较明显的偏心，可通过手术进行修正，如在角膜地形图或波前像差引导下手术。 7.切口处上皮植入。处理原则：随访观察，必要时给予手术干预。 8.角膜帽前弹力层微皱褶。处理原则：①皱褶未对角膜光学质量产生影响且无视觉症状者，可不予干预；②若患者有视觉症状，必要时可适当延长糖皮质激素滴眼液的使用时间，可使用人工泪液滴眼液。 9.干眼。处理原则：除常规眼部使用人工泪液滴眼液等，可局部联合低浓度糖皮质激素滴眼液和免疫抑制剂滴眼液，或联合泪点栓塞、强脉冲光等物理治疗。 10.激素性高眼压。处理原则：需停糖皮质激素滴眼液，用降眼压药物至眼压正常。 随着角膜屈光性透镜取出术临床实践的不断深入，本规范将适时修订。 |
