| 国家医疗保障局关于印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》的通知 医保发〔2025〕18号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局： 为全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，加快建立管用高效的医保支付机制，全面总结2022-2024年按病种支付方式改革三年行动计划有效做法，做好改革任务衔接，持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革提质增效，国家医疗保障局制定了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，现印发给你们，请认真落实，确保工作取得实效。 国家医疗保障局 2025年8月11日 第一章 总则 第一条以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，为推进按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，规范按病种付费管理，建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制，赋能医疗机构高质量发展，制定本办法。 第二条本办法适用于医保部门以按病种付费方式与医疗机构结算住院医疗费用的管理。本办法提到的按病种付费包括按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费两种形式。 第三条国家医保局统筹推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，制定政策文件，明确改革方案和技术标准，指导全国层面改革工作。省级医保部门对推动支付方式改革负主体责任，按照国家要求落实省域内按病种付费管理职责，指导统筹区医保部门支付方式改革工作，逐步实现省域内病种付费政策、技术标准和服务管理统一。统筹地区医保部门负责具体工作落实，加强与相关部门、医疗机构的协调配合，细化实施办法和管理措施，有序推进改革落地。 第二章 总额预算管理 第四条医保部门按照《中华人民共和国预算法》《中华人民共和国预算法实施条例》《社会保险基金财务制度》等法律法规和政策要求，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理编制年度基金支出预算，支出预算调整保持在一定合理范围内，确保医保基金可持续。 第五条统筹地区医保部门在基金支出预算的基础上，应充分考虑当地经济社会发展水平、医保基金运行情况、人民健康需求等因素，合理确定按病种付费总额。 第六条统筹地区医保部门要严格收支预算执行。特殊情况需调整按病种付费总额的，可根据基金实际收入、就医人数变化、待遇政策调整、重大公共卫生事件等因素，按规定程序执行，要确保医保基金使用效益，维护医疗机构和参保人员合法权益。 第三章 病种分组 第七条国家医保局负责制定和调整国家版病种分组方案。根据医保管理要求和医疗服务实际需要，收集汇总医疗机构反映的意见建议，以医保结算真实数据为基础，通过临床论证和数据验证，征求相关部门意见后，形成病种分组方案。 省级和统筹地区医保部门做好病种分组方案落地，在坚持DRG核心分组与国家一致，DIP病种成组规则与国家一致的前提下，按照国家制定的技术规范，结合实际形成本地DRG细分组和DIP病种库，也可直接使用国家版分组。有条件的省份可逐步实现病种分组省内统一。 第八条DRG分组包括主要诊断大类、核心分组和细分组。主要诊断大类根据解剖部位和疾病性质确定，核心分组主要通过临床论证进行调整，可由相关学（协）会开展行业论证，也可开展多学科联合论证。细分组是对同一个核心分组内的病例按照病情严重程度、疾病个体差异等进一步细分。 DIP病种库包括核心病种和综合病种。通过设置病例数临界值区分核心病种与综合病种，病例数达到临界值以上的病种组合归入核心病种，作为DIP结算的主要付费单元。病例数临界值基于国家技术规范，结合当地实际情况确定。 第九条国家医保局依托全国统一的医保信息平台采集医保结算清单、医疗费用明细等相关数据，按照一定质控规则对数据进行清洗、处理，形成基础数据库，作为分组基础。 第十条各级医保部门建立常态化意见收集反馈机制，按照属地化管理原则，分级分类做好按病种付费意见收集反馈和汇总上报工作。定点医疗机构建立本单位的意见收集机制，向统筹地区医保部门定期提交医疗机构意见建议。各地可拓展意见收集渠道和方式，通过线上线下多种形式收集医疗机构、一线医务人员对支付政策、技术规范、分组方案、信息化建设、编码标准等方面的意见建议，各级医保部门按规定做好反馈。 第十一条国家建立病种分组方案动态调整机制，根据客观数据、意见建议、临床特征规律、政策调整变化等因素，进行定期调整。原则上每两年调整一次病种分组，并在当年7月底前发布。国家版病种分组方案调整后，省级和统筹地区医保部门要结合实际，及时调整本地分组。必要情况下，可适时调整。 第十二条DRG分组方案调整，在保持主要诊断大类相对稳定的基础上，重点调整核心分组和细分组。DIP病种库调整，重点包括核心病种和综合病种。 第十三条统筹地区医保部门可结合实际，研究制定适合本地基层医疗机构开展的基层病种，实现“同病同质同付”。有条件的省份可探索统一全省基层病种。 |
