|
•殊途同归现象的发生，至少说明了三个方面的问题：一是某些疾病的复杂性，存在着多病因、多脏腑、多环节的病变过程；二是中医临证思维的玄妙性，由于脏腑间多种形式的紧密关联，使得从不同的角度入手治疗都会有据可循；三是医者的学术观点对治疗角度的选择有直接影响。 •临证中的殊途同归现象，展现了中医理论体系的包容性与临证思维的丰富多彩。从辨证论治的要求而言，某一疾病的发生只要与某一脏腑或病因相关，相应任何角度的对证治疗都不足为奇。 《素问·异法方宜论》提及有一个现象，即“医之治病也，一病而治各不同，皆愈”，《素问·五常政大论》谓之“同病异治”。这种辨证论治下的殊途同归现象，在中医临证实践中相当常见。兹结合文献对这一现象作粗浅分析。 殊途同归机理之析 中医学具有非常特殊的理论体系，是将人文科学与自然科学相融合的产物，因而兼具自然科学与社会科学的属性。它借用本属于古代哲学的阴阳五行学说作为说理工具，以整体观念为认识论，以辨证论治为方法论，来阐释人体生命的生理结构与功能、病理变化与治疗。 临证中频繁出现的殊途同归现象，自然与其特殊性直接相关，主要涉及三个方面的因素。 （一）整体观 在古代哲学“天人相应”“天人合一”观的基础上，中医的整体观认为人体是一个以五脏为中心的完整有机整体。其脏腑与形体、官窍等，在经络的联结下，构成一个上下内外互联互通的整体，在结构上密切联系、功能上协调为用、病理上相互影响。 脏腑系统犹如一个政府内阁，成员各居其位、各司其职、不得或缺。如《素问·灵兰秘典论》谓：“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治节出焉。肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。膻中者，臣使之官，喜乐出焉。脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。肾者，作强之官，伎巧出焉。三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。凡此十二官者，不得相失也。”脏腑之间相互配合、协调，遵循着阴阳、五行学说所揭示的规律，共同完成各种生命活动。 脏腑之间存在着千丝万缕的联系，其形式多种多样，如脏与腑之间的藏泻关系、表里关系，脏与脏之间的相生关系、相克关系，等等。正因于此，任何一个脏腑的功能活动都会受其他脏腑的影响，同时也会对其他脏腑产生影响。 （二）辨证观 辨证及在此基础上的论治，是中医认识疾病和治疗疾病的一种临床思维方式和基本原则。辨证是运用望、闻、问、切四诊合参的诊断方法，收集患者病史、症状、体征等信息资料，通过分析、归纳，明辨疾病的原因、性质、部位以及邪正之间关系，进而概括、判断为某种性质证候的过程，其证的结论能更全面、深刻、准确地揭示疾病的本质。论治则是根据辨证的结论，确定相应论治法则和施治方法的过程。 中医学认为，疾病的发生是邪气侵犯，正邪相争，正不胜邪，进而导致阴阳失衡的结果。具体过程则是病因作用于病位，导致相应病位的生理功能失常，进而出现不同性质的病理变化。由于一些疾病的病因复杂、多样，病位涉及多个脏腑，发展经历多个病变环节，加之患者的性别、年龄、饮食习惯、性情特点、居住环境等所形成的个体差异，很易出现同一疾病的证候类型有多种形式。 （三）学术观 由于理论体系的抽象性与概念的模糊性，加之疾病的地域性与个体性，医者在长期的临证中会产生对同一问题的不同的见解，如“补肾不若补脾”与“补脾不若补肾”，“阳常有余，阴常不足”与“阳非有余，阴常不足”，“无痰不作眩”与“无虚不作眩”等。这些学术观点经过传播与传承，逐渐形成了一个个学术流派。如“寒凉派”“补土派”“滋阴派”“攻下派”，以及具有地域特色的“新安医派”“三吴医派”“孟河医派”“岭南医派”“海派”“龙江医派”，等等。 在院校教育开始之前，师承教育长期占据着中医教育的主导地位，家传或师徒授受是其基本形式。一般而言，习者跟师入门，即会在耳濡目染中潜移默化，受其师思维方式与学术观点的影响而日渐成为一种思维定势，对某一疾病的认识角度与治疗思路由模仿而演变成一种惯性行为。如创立了“脾胃学说”的李东垣，是“补土派”的创始人，尤为重视脾胃在人体的重要性，认为“内伤脾胃，百病由生”。其门生或私淑者在处理内伤杂病时便首先着眼于调理脾胃，并藉补土以生金、制水、伏火、固木等。再如被后世称为“扶阳派”或“火神派”开山鼻祖的郑钦安尤为推崇“阳主阴从”说，他在《医理真传》指出“阳者，阴之主也。阳气流通，阴气无滞”“阳者，阴之根也。阳气充足，则阴气全消，百病不作；阳气散漫，则阴邪立起”“气者阳也，阳行一寸，阴即行一寸；阳停一刻，阴即停一刻”。而门生卢铸之更是在此基础上总结出扶阳心法，“人生立命在于以火立极，治病立法在于以火消阴”“病在阳者，扶阳抑阴；病在阴者，用阳化阴”。 殊途同归应用之识 殊途同归现象的发生，至少说明了三个方面的问题：一是某些疾病的复杂性，存在着多病因、多脏腑、多环节的病变过程；二是中医临证思维的玄妙性，由于脏腑间多种形式的紧密关联，使得从不同的角度入手治疗都会有据可循；三是医者的学术观点对治疗角度的选择有直接影响。也就是说，如患者的病情有个体差异一样，医者在辨证论治过程中也存在着个体差异。 关于疾病的诊断，中、西医有着各自的依据与标准。一般而言，中医的病名诊断主要依据通过四诊收集的主症、体征信息及判断出的病因、病机等，而西医的病名诊断则在临床表现特征之外，更为看重客观检查的结果。但无论是中医病名还是西医病名，中医的处理方法都是要在辨病的基础上进行辨证分型论治，此或可理解为随证立法的直接治疗。 上述列举的三个疾病，在《中西医结合内科学》中列出了其临床常见分型，如冠心病为寒凝心脉、气滞心胸、痰浊痹阻、心血瘀阻、心肾阴虚、气阴两虚、阳气虚衰，高血压病为肝阳上亢、肝肾阴虚、阴阳两虚、气滞血瘀、痰浊中阻、冲任失调，糖尿病为燥热阴伤、阴精亏损、气阴两虚、阴阳两虚、血瘀。尽管这些分型并未涵盖其全部证候，但也反映了中医辨治的基本思路与状况。 上述所列举的从不同角度对同一疾病进行探讨的观点，立足于脏腑间的整体关联，突出某一脏腑在这一疾病发生中的重要作用，其治法也自然多属于间接治疗。总体而言，这仍属于“同病异治”的范畴，但与传统意义上的着眼于个体差异的“同病异治”又不尽一致。 综上所述，临证中的殊途同归现象，展现了中医理论体系的包容性与临证思维的丰富多彩。从辨证论治的要求而言，某一疾病的发生只要与某一脏腑或病因相关，相应任何角度的对证治疗都不足为奇。但上述列举的从单一角度对某一疾病进行论治的方法，往往失之于以偏概全，与临证实际也有一定出入，且相互间难以比较优劣而引发争议不休。如此说来，这些不同寻常、别出心裁的“创新”探讨，最终的意义可能只是提供了一个治疗角度或技巧而已。（来源：中国中医药报5版 作者：朱光 河南中医药大学） |
