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   附表 ICSR电子传输账号申请表
 
  | 用户认证信息 |  
  | 企业名称  |   |  
  | 企业统一社会信用代码 |   |  
  | 申请人之窗账号 |   |  
  | 申请人之窗联系人姓名 |   |  
  | 申请人之窗联系人电话 |   |  
  | 申请人之窗电子邮件 |   |  
  | ICSR电子传输联系人信息 |  
  | 主联系人姓名 (用于联系ICSR 电子传输相关事宜) |   |  
  | 主联系人电话 (须保持畅通) |   |  
  | 主联系人电子邮件 (须保持畅通) |   |  
  | 备用联系人姓名 |   |  
  | 备用联系人电话 |   |  
  | 备用电子邮件 |   |  
  | 电子传输参数 |  
  | 发送测试报告的URL,以及收到国家药品审评中心电子回执的URL地址 (通常可以从企业药物安全数据库的EDI模块中找到)  |       |  
  | 在电子传输信息中企业的识别ID (这个ID对应的是E2B R3 规范中的元素N.2.r.2信息发送者标识) |     |  
  | 对所传输的报告进行数字签名和加密的数字证书信息 | (要求在邮件中以附件的形式提交电子数字证书,例如后缀为.cer的证书) |  
  | 企业防火墙信息: 1)如果有SSL信息,请提供包括用户名和密码的信息 2)如果使用了代理服务器,提供代理服务器相关信息 |           |  注:通过申请人之窗上传ICSR时,不需填写“用户必须提供的电子传输参数”。而通过Gateway to Gateway的方式提交,则必须填写电子传输参数。 |