七、诊断 根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。 （一）疑似病例。 具有以下任一项者： 1.典型皮肤损害； 2.其他炭疽临床表现，同时有流行病学史。 （二）临床诊断病例。 疑似病例，具有以下任一项者： 1.显微镜检查发现两端平齐呈串联状排列的革兰染色阳性杆菌； 2.体液或分泌物标本检测炭疽杆菌抗原阳性； 3.血液标本检测炭疽杆菌抗体阳性； 4.暴露动物诊断为炭疽或暴露环境标本培养到炭疽杆菌。 （三）确诊病例。 疑似病例或临床诊断病例，具有以下任一项者： 1.细菌培养到炭疽杆菌； 2.炭疽核酸检测阳性； 3.血清抗炭疽杆菌毒素的特异性抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈4 倍及以上升高。 4.具有下列任意2 项： （1）显微镜检查发现两端平齐呈串联状排列的革兰染色阳性杆菌； （2）炭疽杆菌抗原阳性； （3）炭疽杆菌抗体阳性； （4）暴露动物标本或环境标本细菌培养到炭疽杆菌。 八、鉴别诊断 （一）皮肤炭疽。 1.皮肤感染及蜂窝织炎：痈、疖和蜂窝织炎等均为局部皮肤感染，局部疼痛明显，皮损处无焦痂及周围水肿。局部取材做涂片或培养，可检出相应细菌。 2.恙虫病：恙虫病局部焦痂和水疱，多位于皮肤隐蔽处，周围无明显水肿，全身出现皮疹、肝脾肿大。外周血白细胞正常或减少，血清学检查外斐反应变形杆菌OXk 阳性。 （二）肺炭疽。 1.上呼吸道感染：肺炭疽早期表现与一般呼吸道感染相似，不易鉴别，主要依靠流行病学、血清学、分子生物学和病原学检查进行鉴别。 2.肺鼠疫：近期曾到过疫区，接触过染疫动物或鼠疫患者，临床表现为以咳血痰为主的出血性肺炎，影像表现纵隔渗出不明显。痰细菌学可检出鼠疫耶尔森菌。 3.肺出血型钩端螺旋体肺炎：近期到过疫区及有疫水接触史，而无病畜接触史；临床表现为发热、寒战、腓肠肌疼痛、淋巴结肿大及结膜充血。钩端螺旋体显微凝集试验阳性。 4.其他细菌性肺炎：如肺炎链球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、军团菌肺炎等。此类患者多无牲畜接触史，咳铁锈色痰或黄脓痰，多无明显纵隔增宽表现，病原学可检出相应致病菌。 （三）肠炭疽。 1.出血性肠炎：主要表现为剧烈腹痛、血便，类似肠炭疽，但全身症状轻，病情进展较缓。鉴别主要依靠流行病学和病原学检查。 2.急性细菌性痢疾：有不洁饮食史，全身症状轻，腹部下坠感、里急后重，大便多为黏液脓血便。大便镜检多为大量红细胞、白细胞和吞噬细胞，便培养痢疾杆菌阳性。 （四）脑膜炎型炭疽。 与其他化脓性脑膜炎表现类似，脑脊液检查及病原学检查有助于鉴别。 （五）败血症型炭疽。 败血型炭疽需与其他原因所致的脓毒症等相鉴别。根据流行病学史、症状体征和相应病原学检测结果（培养、核酸、抗原、抗体等）有助于诊断。 九、病例报告 发现疑似、临床诊断或确诊肺炭疽病例，应按照甲类传染病管理要求立即向疫情主管部门报告，在2 小时内进行网络直报。其他类型炭疽按乙类传染病上报。 十、治疗 （一）一般治疗。 严格隔离，卧床休息。呕吐、腹泻、进食困难者适当补液，维持水电解质平衡。出血、休克、神经系统症状，给予相应处理。严重水肿或脑膜炎型患者，可给予糖皮质激素（地塞米松10mg/d 或氢化可的松100~200mg/d）治疗，3~5d。 （二）局部皮肤处理。 皮损处切忌触摸、挤压，原则上不做切开引流，以防感染扩散。 局部可用1:20000 高锰酸钾液湿敷或2%过氧化氢清洗，创面用四环素软膏纱布覆盖后包扎，患肢可固定、抬高。 （三）病原治疗。 炭疽杆菌对β-内酰胺类（青霉素类、碳青霉烯类）、氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类、糖肽类、林可酰胺类、利福霉素类和噁唑烷酮类敏感，对头孢菌素类和磺胺类不敏感。 1.局灶性皮肤炭疽（不伴有严重水肿，创口非头颈部、非生物恐怖播散引起）予单一抗菌药物治疗。 一线方案为氟喹诺酮类药物（环丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星）或多西环素。替代方案为克林霉素、阿莫西林和青霉素V 钾。环丙沙星500mg q12h，口服；多西环素0.1gq12h，口服。青霉素160~320 万U/d，分2~3 次肌注，或口服氨苄西林或阿莫西林。疗程7~10 天。 2.系统性炭疽。 （1）肺炭疽、肠炭疽、败血症型炭疽、严重皮肤炭疽（具备以下任一：伴有严重水肿、创口位于头颈部、生物恐怖播散引起）应给予2 种或2 种以上对炭疽杆菌有活性的抗菌药物。其中至少1 种有杀菌活性（一线方案为环丙沙星，替代选择为左氧氟沙星、莫西沙星、美罗培南、亚胺培南、万古霉素、青霉素G、氨苄西林）；另外至少1 种为蛋白合成抑制剂（一线方案为克林霉素或利奈唑胺；替代选择为多西环素或利福平）。 （2）脑膜炎型炭疽给予至少3 种对炭疽杆菌有活性的抗菌药物治疗。其中至少1 种杀菌剂（氟喹诺酮类或β-内酰胺类），且至少1 种为蛋白合成抑制剂；所有抗菌药物均应具有很好的中枢渗透性。 氟喹诺酮类抗菌药物：一线选择为环丙沙星（400mg iv q8h）；替代选择为左氧氟沙星（750mg iv qd）、莫西沙星（400mg iv qd）。 β-内酰胺类抗菌药物：一线选择为美罗培南（2g iv q8h）；替代选择青霉素G（400 万单位iv q4h）、氨苄西林（3g ivq6h）。 蛋白质合成抑制剂：一线选择为利奈唑胺（600mg ivq12h）；替代选择为克林霉素（900mg iv q8h）、万古霉素（60mg/kg/d，分3 次给药，维持血清谷浓度15~20mg/L）、利福平（600mg iv q12h）、氯霉素（1g iv q8h~q6h）。由于中枢渗透性差，合并脑膜炎者不应使用多西环素作为蛋白质合成抑制剂。 （3）系统性炭疽抗菌治疗总疗程为60 天。含静脉制剂的初始治疗≥2 周或直到患者临床症状稳定（以疗程长的为准）。之后转为单一口服药物：一线选择为环丙沙星（500mg bid）或多西环素（100mg bid），替代选择为左氧氟沙星（750mg qd）、莫西沙星（400mg qd）；如果菌株对青霉素敏感，替代选择还可包括阿莫西林（1g tid）或青霉素V 钾（500mg qid）。 |
