2.病因要素 1）现病史与既往史为重要参量 中医病因学说是中医基础理论的重要组成部分，正如《医学源流论》中讲“凡人之所苦，谓之病；所以致此病者，谓之因”。询问现病史与既往史，对于明确疾病的病位、病性、病势具有重要意义。如既往体健者致病多实，素体虚弱者所患多虚；发病紧急者多为外感或实证，进展缓慢者多为内伤等。 2）重视气滞血瘀痰浊等病理因素致病 自宋以来，对病因的分类多遵陈无择“内因、外因、不内外因”三因学说。韩学杰在历代病因学说基础之上凝练共性，认为气滞、血瘀、痰浊为内伤杂病实证产生的主要因素。气滞、血瘀、痰浊等既为致病之因，又为患病之果，临床诊疗中因发知受，因果同治。上述病理因素又可内外相引，相互搏结，相互转化，如痰瘀凝结，日久成毒，毒伏于络等，故毒邪、伏邪等致病因素亦不可忽视。 3.病理要素 1）抓住核心症状体征，明确病理本质 病理，即疾病发生发展的病机和原理。主证作为临证时重要的四诊信息，多为反映疑难杂症病理本质的症状体征。抓主症即抓主要矛盾，临床疗效可重复性强。韩学杰总结出一系列特征性症状体征，如心系疾病见心悸者可合用止悸丸（刘寄奴、山萸肉）；消化系统疾病胃痛者可加蚕沙；内分泌疾病见颜面褐斑者可合入菟丝子、泽兰。 2）病证结合，中西配合 病为全程治疗定性预判的依据，证为阶段定量精准治疗的依据，病证结合思想为中医恒动观的具体体现，从证的动态变化入手，更高维度去把握疾病的发展趋势。中西医应在宏观与微观上积极寻找结合点，如中医应积极借助西医检查检验以更好为临床服务。韩学杰重视中西医配合，如在宏观上，对于冠心病心绞痛这一西医疾病，从中医证类角度可划分为初期痰瘀互结证、中期虚实夹杂证、后期阴阳两虚证。在微观上，运用中药治疗西医异常指标，如石韦配鸡血藤可升高血红蛋白、血小板计数等。 4.部位要素 1）大处着眼，辨明脏腑病位 脏腑辨证重点是通过反映于外的病理征象辨明疾病所在脏腑病位，脏腑辨证中证类的总结与概括为核心，每个医者应根据具体的实际情况，归纳出符合临床需求的证类。如心系疾病中“痰瘀互结、毒损心络”证，临床多见胸闷、咯痰、舌边紫暗苔腻等症。病情发展至终末期，病变部位由一脏扩展至多脏，且虚实夹杂，形成“五脏虚衰、痰瘀化毒”证，多见神识昏蒙、精神萎靡、形体消瘦、舌质黯红苔黄腻等症。 2）小处着手，鱼际舌脉反映整体病变 中医学强调整体观念，机体的某一局部蕴含整体信息。如脉诊可反映整体病变，韩学杰强调要明辨7种脉象：浮主表；沉主里；迟主内外寒；滑主食；数主虚实热；弦主痛，肝胆气机不利；滑主食积、妊娠、痰湿；细主气血不足。韩学杰认为，舌诊是中医诊断的金指标，首重审查是否为腻苔，并提出“苔腻温胆，不腻杞菊”的诊疗思路。大鱼际望诊辨证对于疾病的隐匿阶段具有提示意义，韩学杰首创手诊三焦纵向定位法，提出部位定脏腑、形态分虚实等理论，丰富了大鱼际望诊的内容。 5.功能要素 1）生殖功能失常需调控“肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴” 罗元恺提出“肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴”理论（以下简称“生殖轴”），韩学杰基于此理论，强调临床诊治应：①首辨虚实：舌苔为辨别虚实之重要指征，苔腻者多为痰浊，舌有瘀斑者多夹血瘀，舌淡苔薄者方能考虑为虚证。②明审寒热：对于虚证应遵“补肾不如调肾”之训，调理肾之阴阳，阴虚者主抓五心烦热，阳虚者主抓肢末不温。 2）体表之窍功能失常多责之于脏腑 体表之窍为内里脏腑沟通外界之门户，其异常病变也当责之于内，从本论治。如眼科多见目赤、夜盲、青光眼等病证，病理本质多为肝肾精血亏虚、上盛下虚。耳病多见耳鸣耳聋、中耳炎等病证，病机常见肝胆火旺、肝肾阴虚。牙科多见牙痛、齿衄等病证，阳明经热或虚火上炎病机常为其里应。鼻科多见鼻塞、鼻渊等病证，病机多为肺脾燥热，痰湿内蕴。 6.情志要素 1）肝气郁结为诸多疾病的始动因素 情志要素为当今社会不可忽视的致病因素，《王孟英医案》言“七情之病，必由肝起”，说明肝气郁结多为其他疾病的始动因素。韩学杰善抓主症，常以胸胁胀满作为肝气郁结证的主症。同时，她在临床中总结出望眼神诊法，两目灵活，目光炯炯者性格多偏外向；目光专注或不敢正视医者，神气内藏者性格多偏内向，思虑较多，辨证论治时需考虑七情内伤。 2）疑难病症需考虑形气神三位一体综合辨证 常规疾病若并未涉及器质性病变与精神情志改变，仅从气化角度进行调治即可，但对于疑难病症，气变形变与神变当同时存在，应形气神同调，三位一体综合辨证。神变当首要考虑情志要素，疾病初期多为情志不遂，终末期出现失神、闭证等神志改变。气变当从虚实而论，实证者多为气滞、痰阻、血瘀等，虚证者多为中焦失健或下焦精血亏损。形变者多为痰瘀互结，化毒入络，形质大伤，临床多见反复发作，虚实夹杂，大肉尽脱等。 7.特殊要素 1）妇科特殊诊断要素 女性应根据其特殊生理情况进行辨证，如月经病当分阶段进行辨治，韩学杰强调“经前调气，经期调血，经后调肾”的治疗原则。经前胀烦肿痛责之于气，多见乳胀胁满、烦怒不安之肝郁证；经期出现症状责之于血，临床必伍以调肝；经后胞宫空虚，若出现腹痛、乏力等症多责之于肾。带下病颜色当为证眼，白带属脾虚偏湿，黄带属湿热偏火，赤带属热盛入血。妊娠病当牢记脾肾不足、胃气上逆、少阳热盛之病机，重在健脾固肾、和胃安胎、清利少阳。 2）儿科特殊诊断要素 儿科又被称为哑科，病机特点较之成年人有特殊之处。虞抟《医学正传·小儿科》认为，小儿“内无七情六欲之交战，外无大风大寒之相侵”，伤食为常见病因。结合小儿生理病理特点，儿科多用儿科五脏辨证，常见消化系统疾病与呼吸系统疾病。消化系统疾病中多见积食与腹泻，当辨便论治。完谷不化者多为脾胃气虚，大便水泻者多为脾胃寒湿，大便泡沫者多为肝郁脾虚。呼吸系统疾病中常见感冒发热，当分清表里寒热，风热者恶寒轻而发热重，多见咽痛；风寒者恶寒重而发热轻，多见体痛。（赵志伟 王丽颖 刘大胜 中国中医科学院中医临床基础医学研究所） |
