基层慢性病健康管理服务能力建设指引

维度

基本条件

拓展条件

涵盖功能

1.根据基层慢性病防治相关的指南和规范，开展全流程健康管理服务;

2.确定基层慢性病健康管理服务的人员能力、设备、用药管理、信息化建设、质量管理等要求。

3.与紧密型医联体牵头医院或上级医院专病科室建立畅通的双向转诊和信息共享机制。

1.提供智能辅助的慢性病健康管理服务;

2.能够开展智能辅助的临床用药决策、区域内双向转诊、质量管理等。

3.区域内机构间双向转诊患者信息共享。

服务内容

1.提供健康咨询与健康科普服务:

2.提供慢性病筛查、诊断、治疗随访、用药指导等服务;

3.开展慢性病并发症筛查;

4.应用中医适宜技术;

5.根据危险因素开展健康评估;

6.提供健康自测服务;

7.提供个性化健康指导;

8.提供家庭医生签约服务;

9.提供慢性病病情评估、动态监测、分类干预服务;

10.提供紧密型医联体牵头医院或上级医院号源预约;

11.根据高血压、2型糖尿病、高血脂、肥胖症膳食运动基层指导要点开展合理膳食、适量运动、控烟限酒等指导;

12.开展慢性呼吸系统疾病筛查;

13.提供远程会诊;

14.提供健康体重管理服务;

15.提供全科和其他专科的多学科联合服务;

16.指导患者组建健康管理小组(同伴教育)和开展自我健康管理;

17.协同村(居)民委员会公共卫生委员会指导居民组建健康管理小组。

1.提供智能辅助健康监测;

2.提供移动终端健康智理;

3.开展高血压、糖尿病视网膜病变筛查;

4.开展脑卒中风险因素筛查;

5.开展家庭病床、远程健康监测;

6.提供线上互动课程(科普视频和健康直播等)

人员配置

1.至少2名中级及以上职称且具备慢性病预防、诊治及管理能力的医生和至少3名护士;

2.紧密型医联体医院长期派驻专科医生进行带教和指导

1.配备至少1名副高级及以上职称全科医师和1名中医医师;

2.配备社会工作者、志愿者、医生助理等人员协助提供非卫生专业技术服务，须通过用人单位培训和评估后参与相关工作。

人员能力要求

1.建立和完善慢性病患者电子健康档案，能识别慢性病高风险人群，具备慢性病筛查能力;

2.开展慢性病诊断，并依据诊断结果制定个性化诊疗方案。按方案实施治疗与随访。不能诊断和治疗的，及时转诊;

3.掌握慢性病筛查、健康管理服务要求，可熟练操作相关设施设备;

4.对患者进行慢性病并发症筛查与相关危险因素评估;

5.能够识别慢性病急性并发症，开展初步处理并及时转诊;

6.具备健康体重管理、合理膳食、适量运动、控烟限酒等健康指导服务的能力;

7.完成慢性病健康管理服务的相关培训。

设备配备

按照《乡镇卫生院服务能力标准(2022版)》《社区卫生服务中心服务能力标准(2022版)》《乡镇卫生院医用装备配置标准(WS/T843-2025)》要求，可结合实际配备以下设备:

1.雾化吸入装置、指脉氧仪;

2.24小时动态血压监测设备;

3.糖化血红蛋白检测设备;

4.动态血糖监测仪;

5.人体成分分析仪。

1.动脉硬化检测仪;

2.免散瞳眼底相机;

3.峰流速仪;

4.肺功能检测仪;

5.一氧化氨检测仪.

用药管理

1.执行国家基本药物目录和医保目录;

2.紧密型医联体内部高血压、糖尿病、慢阻肺病用药不受“一品两规”限制;

3.开展长期处方服务;

4.落实慢性病缺药登记和采购制度

1.临床用药辅助决策系统;

2.人工智能辅助合理用药监管;

3.药师参与慢性病健康管理服务。

信息化建设

1.开展健康档案电子化管理;

2.利用多种途径将电子健康档案向居民本人开放;

3.实现居民电子健康档案与诊疗信息的互联互通和信息共享;

4.与紧密型医联体牵头医院或上级医院建立双向转诊平合，开展分布式检查、集中式诊断。

1.开展人工智能辅助诊断、随访等健康管理服务;

2.开展慢性病智能预警与个性化管理;3.利用物联网和移动终端开展健康监测。

质量控制

1.严格执行有关慢性病健康管理服务指南，规范服务流程和内容;2.主动接受紧密型医联体牵头医院或上级医院相关专病科室的监督和管理，对照评价结果，持续改进慢性病健康管理服务质量:3.建立患者满意度调查机制，收集患者意见和建议。

1.利用人工智能辅助开展质量控制;

2.完善质量控制制度，依据制度持续改进。