全民医疗保障“十五五”规划

国家医疗保障局关于印发《全民医疗保障“十五五”规划》的通知

医保发〔2026〕17号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

《全民医疗保障“十五五”规划》已经国家医疗保障局党组会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

国家医疗保障局

2026年7月27日

全民医疗保障“十五五”规划

为进一步健全多层次医疗保障体系，推动医疗保障事业高质量发展，根据《中华人民共和国国民经济和社会发展第十五个五年规划纲要》，制定本规划。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，认真落实四中全会部署，全面落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，坚持以人民健康为中心，以推动医保事业高质量发展为主题，以改革创新为动力，坚持整体谋划、系统治理，尽力而为、量力而行，全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，谱写助力全体人民共同富裕的中国式现代化医保新篇章。

到2030年，公平医保普惠均衡，基本医保公共服务可及性进一步增强。法治医保规范完善，医疗保障法制体系基本形成，依法行政能力持续提升，行政执法更加严格规范。安全医保持续稳健，医保基金管理不断强化，基金运行安全可持续，医保安全保障能力巩固提升。数智医保便捷高效，基于大数据、人工智能等技术的精细化管理、精准化服务广泛应用。协同医保同频共振，“三医”协同发展和治理机制更加完善，医保基金使用效能进一步提升。科学医保加快推进，医保标准化加快建设，医保场景验证体系逐步完善，全流程全链条全方位的医保科学体系基本建立。

注：①指“十五五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%左右。

②职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数是指统筹基金累计结余与下年度职工基本医疗保险统筹基金月平均预算支出的比例。如没有下年度基金预算支出金额，该指标使用本年度统筹基金预算支出金额。根据国家医保局、财政部、国家税务总局基本医疗保障基金运行有关政策，职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数安全线为18个月。

二、健全多层次医疗保障体系

（一）完善基本医疗保险制度

持续提升全民医保参保质量。深入实施全民参保计划，巩固拓展基本医疗保险覆盖面。加强职工基本医疗保险参保登记、监管和缴费稽核。持续提高职工基本医疗保险的参保人数占比。继续推动落实新生儿“出生一件事”联办，实现“出生即参、待遇即享”。探索对婴幼儿参加基本医疗保险提供资助。进一步完善参保关系衔接政策。强化政府主导、各部门各司其职、协同高效的参保工作推进机制。

优化完善可持续筹资机制。均衡个人、用人单位和政府筹资责任，推动多元筹资。完善城乡居民基本医疗保险筹资机制，推动筹资分担水平与经济社会发展、财政可负担程度、居民人均可支配收入等相匹配。鼓励集体、单位或其他社会经济组织对城乡居民参保缴费给予扶持或资助，探索多种资金筹集渠道。推进各省规范执行职工基本医疗保险缴费基数政策。

健全公平适度待遇保障机制。坚持基本医保“保基本”，进一步明晰基本医保、大病保险、医疗救助制度边界，厘清与其他保障形式的功能定位。完善医疗保障待遇清单制度。巩固职工基本医保、城乡居民基本医保门诊和住院待遇水平，报销政策向基层倾斜，因地制宜适当拉开参保人员在不同等级医疗卫生机构的住院报销水平。推动省内门诊慢性病、门诊特殊病保障规范统一。

深入推进运行机制改革。按照政策规范、基金统筹、分级管理、责任共担、预算考核原则，进一步明确地方各级责任，推动统筹地区提升筹资、保障管理水平，提高基金抗风险能力和使用效率，到2029年基本实现省级统筹。

（二）提升大病保险和医疗救助保障水平

规范大病保险制度。规范城乡居民大病保险制度。规范大病保险支付范围，合理确定从城乡居民基本医保基金中划拨比例、起付标准、分段报销比例、最高支付限额等。落实大病保险对符合规定的困难人群倾斜支付政策。规范职工大病保险和职工大额医疗费用补助制度。规范大病保险资金使用和经办管理。

完善医疗救助制度。落实分类资助参保政策，合理确定救助标准。建立救助对象信息共享和监测预警机制，完善常态化医保帮扶措施，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，做好高额医疗费用负担患者监测预警。健全医疗救助基金多渠道筹资机制，合理安排财政补助资金。做好困难群众就医服务管理。

（三）完善生育保险制度

推动用人单位职工应参尽参，全面落实由失业保险基金为领取失业保险金人员代缴职工医保（含生育保险）费政策。大力推动参加职工医保的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加生育保险。全面落实参保女职工享受国家法定产假生育津贴待遇。推进辅助生殖技术规范有序应用，合理提升产前检查医疗费用保障水平，指导地方制定覆盖孕期基础检查的基本服务包，可参照门诊慢特病待遇支付。完善住院分娩医疗费用支付政策，推动基本实现生育保险政策范围内住院分娩个人“无自付”。将适宜的分娩镇痛项目纳入保障范围。推动医保支付方式改革延伸至生育医疗费用保障。实现参保人员生育医疗费用直接结算和生育津贴按程序直接发放给参保人。

（四）大力推动商业医疗保险发展

积极支持商业医疗保险在多层次医疗保障体系中更好发挥作用，提升服务保障水平。鼓励商保与基本医保衔接互补、差异化发展。聚焦群众多样化需求，支持商保丰富产品供给。在风险可控、经营可持续基础上，积极将医疗新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障。依法依规推进基本医保与商保数据共享、同步结算，支持商保快赔直赔。

（五）支持职工医疗互助等医疗保障有序发展

推动医疗互助与职工基本医保更好衔接、更加协同，依托医保信息平台推进数据共享，探索同步结算。健全医保信息平台功能，激发慈善等社会力量参与医疗救助积极性。健全多元化医疗救助体系，形成综合救助合力，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担。逐步规范企业补充医疗保险。