三、推行长期护理保险 （六）全面建立长期护理保险制度 统筹城乡制度设计，基金统一建账、资金统筹使用。从市地级统筹起步，有条件的省份可探索推动省级统筹。建立健全互助共济、责任共担的多元筹资机制，合理确定单位、个人、政府、社会等各方筹资责任，实行筹资动态调整。建立公平适度的待遇保障机制，合理确定保障对象、服务项目和待遇标准。探索建立参保激励约束机制，逐步扩大覆盖面。推进建设多层次长期护理保障体系，发展商业长期护理保险，探索发挥社会力量作用。 （七）完善长期护理保险服务政策 健全全国统一的失能等级评估标准，推动评估结果全国范围互认。加强对失能等级评估人员的培训。探索发挥家庭医生在失能等级评估中的作用。动态完善统一的长期护理保险服务项目目录，建立与服务模式相适应的支付方式。规范长期护理定点服务机构管理，鼓励符合条件的养老服务、基层医疗卫生等机构提供长期护理服务。健全支持长期照护师培育政策体系，推动长期照护师职业化、规范化。加强长期护理保险基金监管。 （八）提升长期护理服务能力和技术水平 建设长期护理保险经办体系。完善对各类管理服务对象的评价和激励约束机制。强化定点机构协议管理和智能审核。规范长期护理保险服务全流程文书管理。优化长期护理保险公共管理服务配置。健全失能人员照护体系，促进长期护理服务供给能力提升。推动长期护理服务资源合理布局，促进长期护理相关领域创新，促进智能外骨骼等智能化设备在长期照护领域应用。
四、深化医药服务改革 （九）统筹规范医保目录管理 完善医保药品目录支付管理政策，健全适宜的动态调整机制，将符合条件的药品按程序纳入医保支付范围。规范医疗服务项目和医用耗材医保支付管理。完善医用耗材医保通用名管理，实现医疗服务项目和医用耗材医保目录省级统一规范。制定国家基本医疗保险医疗服务项目和医用耗材目录。 （十）深化医保支付方式改革 持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，强化区域总额管理。动态调整病种分组方案和支付标准，健全核心要素管理机制和配套管理机制。将异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围，促进支付衔接。完善按病种付费结余留用政策，推动按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费融合发展。探索对精神疾病、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病实施按床日等多种支付方式。推进门诊支付方式改革试点。落实符合条件的紧密型县域医共体总额付费，对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额上适当倾斜。逐步完善符合中医药特点的医保支付方式。 （十一）深入推进医疗服务价格改革 加强医疗服务价格宏观管理。常态化运行灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制。全面建立医疗服务价格分类形成机制。加强医疗服务价格项目管理，基本实现全国医疗服务价格项目统一规范，加强医疗服务价格项目新增管理，探索建立医疗服务价格预立项制度，根据临床需要和服务产出等因素及时新增或优化价格项目。探索完善特需医疗、国际医疗服务价格政策，促进多样化医疗服务供给。 （十二）健全药品耗材价格形成机制 实行新上市药品企业自评制度，区分高水平创新药、改良新药、通用名药等情形，分别予以政策支持和引导。健全药品耗材集中带量采购价格形成机制。探索挂网价格与医疗机构议定价格合理联动。建成并运用挂网药品、耗材价格一览表，加强药品、耗材价格监测预警。严格落实药品挂网规则，规范医用耗材挂网规则。深化药品耗材价格治理。强化医药价格和招采信用评价制度落实，引导企业规范诚信运营。强化药品和医用耗材价格治理能力配置。
（十三）支持医药创新高质量发展 发挥医保战略购买作用，支持医药创新高质量发展。加强“三医”信息互通与协同，推动医保数据资源开发利用，探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务。在坚持“保基本”的基础上，按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，完善商业健康保险创新药品目录。用好现有项目兼容、附条件新增、重大创新绿色通道等新增价格项目渠道，促进高水平医疗创新技术和产品加快临床转化。 （十四）推动构建全国统一的医药采购市场 构建完善记录药品耗材物联信息的医药集中采购平台，持续提高医药集中采购平台服务能力。强化挂网规则统一协同，优化准入服务，推动挂网申请在全国范围内联审通办。推动公立医疗机构落实药品和高值医用耗材平台网采责任，提高网采率。规范化制度化常态化推进药品和医用耗材集采，优化采购规则，推进提质扩面。强化地方集采协同，推动地方已集采品种全国联动。探索建立快捷高效的集采协议期满接续采购新机制。对医保目录内纳入集采的同通用名药品，以中选价格为基准确定医保支付标准。研究推进集采药品医保与医药企业直接结算工作，推动集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店。推进全国范围内医保药品配备情况可查询。 （十五）促进医疗、医保、医药协同发展和治理 促进优质医疗资源均衡布局下沉。促进公立医院改革、医保支付、药耗集采等重点改革协同。加强药品耗材上市、药品一致性评价结果与医药集采、目录调整的信息共享。支持医学检查检验结果互认和影像资料共享。支持提升老年医学、儿科、精神心理、康复、护理等医疗服务和学科专业保障能力。支持医疗卫生强基工程建设，完善紧密型县域医共体医保政策，支持基层首诊、双向转诊制度建设，促进分级诊疗。
五、健全基金管理和监管体系 （十六）加强基金预算和运行管理 坚持以收定支、收支平衡，科学编制预算，增强预算刚性约束。探索中长期精算模型，强化支出总额管理，开展政策调整事前评估与事后评价。构建与统筹层次相适应的预算管理机制，深化基金预算绩效管理。健全医保基金财务管理制度，加强财务监督，防止挤占和挪用。建立健全基金运行监测指标库、数据库并与财政部门共享数据。医保部门会同财政部门建立健全医保基金运行监测、风险预警和风险问题及时处置闭环管理机制，完善医保基金运行评价机制。强化评价结果运用。建立医保统计和业务协同的数据联审、质量考核机制。健全医保制度运行统计监测指标体系。建立国家医保统计监测点。
（十七）持续强化基金监管力度 统筹国家、省级飞检和市级交叉检查，一体推进年度飞检和专项飞检，五年覆盖所有统筹地区、各类监管主体和定点机构。分领域、分阶段系统推进基金使用问题专项整治。深化飞行检查和专项整治工作成果运用，动态调整重点问题清单和检查指南。深入开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠。做好举报投诉线索和大数据筛查疑点线索的核查检查。综合运用行政处罚、协议管理等依法依规处置违法违规行为。做好与相关部门线索移送和联合惩戒。强化典型案件曝光。
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