全民医疗保障“十五五”规划

（十八）持续完善全流程监管体系

统筹推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管。基本实现定点医药机构事前提醒全覆盖。持续发布“两库”规则，赋能各级医保部门和定点医药机构。探索人工智能等前沿技术运用，加强大数据监管模型研发应用，逐步形成覆盖医保基金使用的大数据监管模型矩阵。探索开展与DRG/DIP支付方式相适配的病种监管。推动药品追溯码在医保领域全量采集和全场景应用，深化与公安、药监等部门联查联办，推动打击倒卖医保“回流药”形成监管闭环。

（十九）持续健全基金监管长效机制

持续推动落实医疗保障基金使用监督管理条例及其实施细则，规范裁量基准，严格规范公正文明执法。强化医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理责任、行业部门主管责任、属地监管责任等，完善常态化监管机制。全面实施医保支付资格管理制度，探索建立定点医药机构和参保人员的信用管理机制。拓宽举报渠道，规范举报线索办理流程。分类开展警示教育。

（二十）加强定点医药机构管理

坚持明确总量、调整存量、优化增量、提高质量，综合群众需求、医保基金支撑能力、区域医疗卫生资源规划等，合理确定本地区定点医药机构的资源配置。严格定点医药机构准入管理，建立健全定点医药机构绩效评价机制，科学动态调整。实行定点医药机构分级分类管理，创新协议管理方式。

六、健全医保公共服务体系

（二十一）完善医保经办管理服务

构建与多层次医疗保障体系相适应的医保经办体系，巩固提升基本医保经办服务水平，推进大病保险经办模式创新发展。建立健全与省级统筹相匹配的经办管理体制机制。完善各级医保公共服务网络，指导乡镇（街道）落实履职事项清单中医保服务事项，发挥基层网格服务作用。推进医保强基工作，构建覆盖全国乡镇（街道）和村（社区）的基层医保服务网络，鼓励基层医保服务站点配置终端设备，促进医保便民服务拓展延伸。完善医保基金预付、结算清算等机制，逐步调整至每年3月底前完成清算，清算资金占全年基金拨付比例逐步降低至3%左右。全面扩大即时结算范围，协同推进直接结算、同步结算。做好医保定点医药机构相关人员医保支付资格管理。持续提升经办审核和核查能力，加强经办日常、专项、重点核查。

（二十二）推动公共服务供给多样化便利化

建立健全经办政务服务事项清单动态管理机制，深化医保领域“高效办成一件事”。建立健全医保经办跨区域协作机制，实现更多高频服务事项“异地可办、就近能办”。进一步规范异地就医直接结算管理，逐步拓展结算险种范围。优化生育保险经办服务。推进医保钱包应用，全面实现职工基本医保个人账户共济使用。畅通线上线下服务渠道，全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付。针对老年人、儿童、残疾人、困难人员等群体，提供更加贴心便利的医保服务。

（二十三）提升公共服务数智管理效能

持续完善医保信息系统，提升对医保公共服务的支撑能力。上线国家医保智能客服。强化经办全业务全流程智能审核体系建设。深化区块链、大数据、云计算、人工智能等技术应用，探索建设个人医保云。依法依规归集整合参保人医保信息数据，形成以人为单元、以物为单元、以资金为单元、以规则为单元的整合型信息，提升全国一体化的智慧医保管理水平，赋能医疗服务、医药产业，激发医药领域新质生产力潜力。强化医保信息化基础设施和安全保障体系建设，加强运维管理，提升网络安全技术防护水平，打造专业稳定的运维管理团队。在确保数据安全与隐私保护前提下，落实公共数据资源开发利用责任制，深化医保数据资源开发利用，探索医保数据授权运营。

七、夯实发展基础

（二十四）强化法治和标准化支撑

健全医保法治体系，推进医疗保障法立法，开展相关法规、部门规章制修订。健全依法决策机制，规范重大行政决策程序，严格行政执法规范化管理，建立医疗保障领域复议、诉讼案例库。建设科学合理、层次清晰、协调统一的医疗保障国家标准体系。制定并推进医疗保障国家标准制修订三年实施计划。强化基础共性标准、公共服务标准等系列标准制定。加强地方标准制修订的统筹协调，强化宣贯推广。健全医保标准化建设专家团队。开展标准应用评估。

（二十五）强化人才队伍建设

加大医疗保障系统干部教育培训力度，深化“人民在我心中”党建品牌创建，强化实践锻炼，发挥先进典型的示范引领作用，激励干部新时代新担当新作为。统筹推进医保人才队伍、学科专业建设，鼓励医保部门与高等学校、科研院所等合作，加强医保智库建设，探索医保领域人才评价机制，为医保高质量发展提供人才保障。积极推进医保经办专业人员队伍等职业建设。支持定点医疗机构加强医保职能部门建设。

（二十六）促进宣传交流和国际合作

统筹各类宣传平台和宣传力量，发挥各种宣传主体作用，组织单位开放、故事征集等活动，聚焦群众关注的重点领域，利用多种宣传方式，讲好中国医保故事。加强对外宣介，建立多边、双边等合作机制，举办国际交流论坛，主动分享中国医保文化、制度、实践、经验。全方位推进医保领域国际交流合作，加强与共建“一带一路”国家以及国际组织等的交流合作，分享中国医保经验。用好中国药品价格登记系统，为创新药企业提供国际化价格登记查询服务。建立健全跨境医保合作机制。

八、推进规划实施