(5)间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、床垫的清洁与消毒应遵循《医疗机构消毒技术标准》(WS/T367)的要求。 抢救车每次使用后需及时清洁与消毒;备用状态的抢救车宜每周清洁与消毒1次;治疗车每班次至少清洁消毒1次。 基层血液透析室(中心)物体表面、地面应保持清洁、千燥，每班次透析结束后进行清洁与消毒，遇污染随时清洁与消毒。消毒剂的选择、消毒方法应遵循《医疗机构消毒技术标准》(WS/T367)和《医疗机构环境表面清洁与消毒管理标准》(WS/T512)的要求。空气净化方法应遵循《医院空气净化管理标准》(WS/T368)的要求。下机操作时应排空血液透析器及其管路废液，排出的污水应遵循《医疗机构水污染物排放标准》(GB18466)的要求处理。医疗废物应遵循《医疗废物管理条例》(国务院令第380号)及其配套文件的要求进行分类管理，封闭转运。 3.建立并落实传染病与感染暴发报告制度。 新发传染病患者需按《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》(卫生部令第37号)要求时限(甲类及乙类中肺炭疽等2小时内，其他乙丙类24小时内)上报。在血液透析治疗过程中发现1例经血源传播途径的病原体感染(如乙肝、丙肝、HIV)或短时间内出现3例或以上临床症状相同或相近的感染病例，尤其是病例间可能存在具有流行病学意义的共同暴露因素或者共同感染来源时，应及时报告医院感染管理、医务和护理部门，并根据情况依据《医院感染暴发报告与处置管理规范》(卫医政发〔2009]73号)逐级上报。应及时组织相关部门配合医院感染管理科开展流行病学调查与感染暴发的控制处置工作，立即对密切接触者进行相应病原体筛查。 4.强化工作人员职业防护与手卫生管理，将其作为透析室(中心)医院感染控制的基石。 (二)血液透析相关急慢性并发症管理。 血液透析过程中需密切监测并积极防治急性并发症，包括透析中低血压、首次使用综合征、透析器过敏反应、溶血等，保障患者治疗安全。应对血液透析患者各项慢性并发症，如肾性贫血、营养不良、慢性肾脏病矿物质和骨异常(CKD一MBD)等进行有效评估和管理。确保患者得到安全、有效、个体化的治疗。 所有急慢性并发症的处理过程均应详细记录，并纳入持续质量改进(CQI)分析。 (三)建立健全基本医疗护理制度。 基层血液透析室(中心)须依据国家相关法律法规及行业标准，结合本机构实际，建立系统、成文的规章制度、岗位职责、技术操作规程和应急预案，确保其得以完善和有效落实。 1.核心制度框架。应至少包括以下方面：医疗质量安全相关制度(如首诊负责、查对、值班和交接班、疑难病例讨论、危急值报告、医疗安全不良事件报告等制度在血透领域的实施细则);医院感染预防与控制制度体系(涵盖手卫生、消毒、隔离、传染病管理、感染监测、培训和医疗废物处理等);血管通路管理制度(包括评估、使用、监测全流程，有条件者可进行通路的建立与维护，不建议在基层血液透析中心置管与建立动静脉瘘);透析处方制定与调整制度;抗凝治疗管理制度;设备设施管理制度(涵盖水处理系统、透析机、急救设备等);药品与耗材管理制度;护理质量持续监测制度;患者健康教育制度;以及涵盖所有诊疗环节的标准操作规程等。 2.文件化与持续修订。所有制度、规程和预案必须以书面(并有电子文件)形式确立，宜张贴或悬挂，做到内容明确和可操作。应建立制度管理档案，指定专人负责。通过定期评审(如每年一次)、专项检查、不良事件分析和持续质量改进活动，及时发现制度缺陷或与实际不符之处，启动修订程序，确保制度持续完善。如依据持续质量改进记录中发现的问题，修订相应的操作流程。 3.流程化与标准化。将关键制度转化为清晰的工作流程和检查清单。如将“上机操作流程”“密闭式预冲”“回血下机”等关键步骤标准化，制作可视化指引张贴于操作区域。严格执行“双人查对”制度，在治疗开始前由两名护士共同核对患者身份、治疗参数、管路连接等。 4.培训与考核。将已成文的制度、规程作为核心内容，通过集中授课、情景模拟、实操演练等多种形式开展全员培训，确保每一位工作人员深刻理解、熟练掌握与其岗位相关的全部要求。培训后必须进行严格考核，合格后方可上岗或从事相应操作。定期复训与考核结果应纳入个人技术档案。 5.监督与记录。建立多层次的监督机制。科室质量控制小组应履行日常监督职责，定期(如每季度)对照制度要求检查各项工作的执行情况。护士长、主诊医师进行日常巡查。所有诊疗活动均需及时、准确、完整地记录于相应文书，如血液透析(滤过)记录表单、持续质量改进记录表、消毒记录、设备维护记录等。记录既是执行的证据，也是追溯和质量分析的依据。 6.评估与改进。通过客观指标定期评估制度的落实，依据“血液透析医疗质量管理与控制指标”(如感染控制指标、透析充分性指标、并发症管理指标等)，定期收集、分析数据。召开全员质量分析会议，对不达标的指标或反复出现的问题，运用PDCA(计划一执行一检查一处理)循环工具，从制度、流程、人员、设备等方面深入分析根本原因，制定并实施改进措施，对效果进行再评估，形成“制度制定一培训执行一监督记录一评估反馈一修订完善”的闭环管理，确保护理质量与患者安全得到持续提升。 四、基层血液透析室(中心)服务流程规范 基层血液透析室(中心)的医疗服务必须建立在严格的质量控制体系之上。通过标准化的护理操作、规范化的医疗流程、及时的急性并发症处理、精细化的慢性并发症管理以及高效的应急事件处置，依托与上级医院建立的绿色转诊通道，切实保障患者安全，提升透析质量与生存率。所有流程的制定与执行都应实现持续质量改进。 (一)护理服务流程规范。 护理工作是保障血液透析治疗安全、顺利进行的基础，须严格遵守无菌原则和操作规程。 1.治疗前准备。 (1)环境与设备检查：确保透析治疗区环境清洁，达到《医院消毒卫生标准》(GB15982)中I类环境要求。检查透析机、水处理系统运行状态，完成开机自检。 (2)物品准备：根据医嘱和患者治疗模式，准备透析器、管路、穿刺针、生理盐水、急救药品及个人防护用品(手套、口罩、护目镜、防护面罩、隔离衣)等。检查所有物品的有效期和包装完整性。 (3)患者评估与接诊：患者进入候诊区后，测量体重、生命体征(血压、心率、呼吸等)，评估有无水肿、呼吸困难等容量负荷过重表现;评估血管通路(内瘘震颤、杂音，导管出口处有无红肿、渗液等)，询问有无出血倾向、发热等不适。 (4)查阅病历，核对透析处方及抗凝方案。 2.治疗中操作与监测。 (1)密闭式预冲：严格按照体外循环血流方向(动脉端一透析器一静脉端)进行密闭式预冲，确保排净管路和透析器内气体。预冲生理盐水直接流入废液收集袋。 (2)血管通路准备与上机： ①动静脉内瘘：严格消毒穿刺部位，由经验丰富的护士采用阶梯式或扣眼式穿刺，动脉穿刺点距吻合口3cm以上，动静脉穿刺点间距5cm以上。穿刺后固定牢固;②中心静脉导管：严格无菌操作，回抽导管内封管液并检查有无凝血块，确认通畅后连接体外循环。推荐使用无针接头。 (3)上机查对：建立体外循环后，立即进行“二次自我查对”和“双人查对”，核对治疗参数(血流量、超滤量、透析液参数等)、管路连接及抗凝剂剂量。 |
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