(4)治疗过程中监测： ①生命体征监测：每小时至少测量并记录一次血压、心率、脉搏。若患者出现不适或生命体征不稳定，应增加监测频率或连续监测(应用监护仪); ②机器运行监测：密切观察动脉压、静脉压、跨膜压(TMP)等压力参数变化，以及有无报警; ③通路与凝血监测：观察穿刺部位有无渗血、血肿，内瘘震颤有无变化。观察透析器和管路颜色、有无凝血迹象; ④并发症观察：询问患者有无头痛、恶心、胸闷、肌肉痉挛等不适，及时发现并协助医生处理低血压、过敏反应等急性并发症。 3.治疗结束操作。 (1)密闭式回血：采用密闭式回血法，使用生理盐水将体外循环血液回输患者体内，严禁空气回血。 (2)下机与处理： ①动静脉内痿(动静脉人工血管)：拔出穿刺针后，准确压迫止血，力度适中，以不出血且能触及震颤为宜; ②中心静脉导管：断开中心静脉导管，脉冲式冲管后，根据医嘱使用封管液体封管，更换无菌敷料。 (3)透析结束后，立即对透析机表面和内部管路进行消毒，清理用物。按《医疗废物管理条例》(国务院令第380号)分类处理医疗废物。 (4)治疗后评估：测量患者透后体重，计算脱水量。嘱患者平卧10~20分钟，观察穿刺部位无出血、内痿杂音良好后，方可离开， (二)医疗服务流程规范。 医疗服务流程的核心是确保患者得到安全、有效、个体化的治疗。 1.急性并发症处理流程。 (1)透析中低血压 ①识别：SBP 下降≥20mmHg 或 MAP 下降≥10mmHg,伴头晕、冷汗、恶心、肌肉痉挛等症状。 ②处理：立即采取“三步法”：1停止超滤;2快速补充生理盐水100~200ml;3将患者置于头低足高位。若无效，可予高渗葡萄糖、高渗盐水或胶体液(如白蛋白)。反复发作者需重新评估干体重，调整透析处方。 (2)透析器过敏反应(首次使用综合征) ①识别：A型反应(超敏)多在透析开始后5~30分钟内出现呼吸困难、荨麻疹、休克等;B型反应(非特异性)表现为胸背痛、恶心等症状。 ②处理：A型反应立即停止透析，弃去管路血液，予抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素抢救。B型反应可减慢血流量、吸氧、对症处理并继续观察。 (3)肌肉痉挛 ①识别：透析中后期肌肉痛性痉挛。 ②处理：快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或高渗盐水，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩等。 (4)失衡综合征 ①识别：多见于首次透析或高效透析后，出现头痛、恶心、呕吐，重者抽搐、昏迷等症状。 ②处理：轻者减慢血流量，输注高渗液体;重者立即终止透析，输注甘露醇，并鉴别诊断排除脑卒中等病症。 (5)溶血 ①识别：出现胸痛、胸闷、呼吸急促、腹痛、发热，静脉管路内血液呈暗红色或葡萄酒色等表现。 ②处理：立即终止透析，夹闭管路，丢弃管路内血液。严密监测血钾，防治高钾血症。 (6)空气栓塞 ①识别：突发呼吸困难、胸痛、咳嗽，严重者发绀、血压下降、昏迷等症状。 ②处理：立即夹闭静脉管路，停止血泵，采取左侧卧位和头低脚高位，吸纯氧，必要时行心肺复苏、高压氧舱治疗等。 2.慢性并发症管理流程。 (1)高血压 ①评估：区分透析期间高血压或透析间期高血压，应连续监测透析日和非透析日血压。 ②管理：核心是容量控制，评估并调整千体重，控制透析间期体重增长干体重的5%。个体化选择降压药，考虑药物是否可被透析清除。对于易发生透析中低血压的透析间期高血压类型患者，需同时调整透析处方和高血压药物处方。 (2)肾性贫血 ①监测：血常规、铁代谢指标每1~3个月检测一次。 ②管理：血红蛋白Hb<100g/L时启动红细胞生成刺激剂(ESAs)治疗，目标Hb≥110g/L但不超过130g/L。维持铁状态：血清铁蛋白(SF)200~500pg/L，转铁蛋白饱和度(TSAT)20%~50%。注意纠正贫血的可逆因素，如铁缺乏、炎症、透析不充分等。 (3)慢性肾脏病一矿物质与骨异常(CKD一MBD) ①监测：每1~3个月检测血钙、血磷;每3~6个月检测甲状旁腺素(iPTH)。 ②管理：目标是血钙2.1~2.5mmol/L，血磷控制1.13~1.78mmol/L，iPTH维持在正常检测上限的2~9倍(较理想水平为150~300pg/ml)。高磷血症的控制可采取低磷饮食、充分透析、使用磷结合剂(优选非含钙磷结合剂)等措施。对于继发性甲旁亢，在控制钙磷基础上，可使用活性维生素D或其类似物、拟钙剂等药物治疗，重者可手术或介入等治疗。 (4)营养不良 ①评估：每1~3月评估血清白蛋白、前白蛋白、体重指数等指标，每3~6个月进行营养主观全面评定(SGA)等评估。 ②管理：保证蛋白质摄入1.0~1.2g/(kg·d)，热量摄入35kcal/(kg·d)。必要时给予口服营养补充剂或肠外营养。血液透析滤过治疗和血液灌流模式有助于降低营养不良发生风险。 3.应急突发事件处置流程。 (1)心跳骤停 处置：立即启动急救系统，终止透析，开始心肺复苏(胸外按压、人工呼吸)，尽早电除颤，遵医嘱使用肾上腺素等抢救药物，保持气道通畅等，并启动转运至有抢救条件的部门或上级医疗机构的程序。 (2)中心静脉导管相关性感染 处置：若透析中出现寒战、发热，立即停止使用导管，留取血培养。根据药敏结果选用敏感抗生素，同时联合抗生素封管。若感染无法控制，尽早拔除导管并留取导管尖端培养。 (3)火灾或停电 火灾：立即终止治疗，协助患者下机，按预案组织疏散，使用灭火器材扑救初期火灾。 停电：立即启动应急电源(如UPS)，保持血泵运转，手动回血，确保患者安全。关闭透析机电源开关，等待供电恢复。 (4)疑似医院感染暴发 发现：疑似医院感染暴发系指血透患者中短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。在血液透析室(中心)发生1例经血源传播病原体(HBV、HCV、HIV等)感染时，亦应高度警惕。 报告与处置：立即报告医院感染管理及医务部门。依据《医院感染暴发报告与处置管理规范》(卫医政发〔2009]73号)逐级上报。开展流行病学调查，对密切接触者进行筛查。立即将新发经血源传播病原体感染患者转入隔离区，进行专机透析。进行环境消杀。 (5)职业暴露(锐器伤) 处置：立即从近心端向远心端挤出伤口血液，用流动水冲洗，碘伏消毒。填写《医务人员职业暴露登记表》，上报医院感染管理部门。根据暴露源(HBV、HCV、HIV等)情况，进行预防性治疗和追踪监测。 附录A：基层血液透析服务流程图附录 B：基层血液透析治疗流程图 |
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