3.建立要点 (1)术前测量剑突至股静脉穿刺点距离以评估引流管预置深度；置管前超声评估穿刺静脉走行，确定穿刺部位；同时超声可评估血管条件，选择合适的插管型号； (2)严格的个人防护，包括无菌手套、手术衣、口罩、帽子等，消毒后最大无菌化铺巾； (3)穿刺采用超声引导下Seldinger 法以减少穿刺血管并发症，对于穿刺困难或皮下脂肪较多、穿刺针无法置入的患者可考虑经皮切开置管； (4)引导导丝无刻度显示，若置入过程中出现心律失常提示已进入心房，拔出部分导丝至心律失常消失； (5)参照插管直径切开皮肤及皮下组织，沿导丝按照由小到大的顺序依次使用扩张子(扩皮器)进行皮下组织及血管扩张，扩张子外径不得大于ECMO插管外径； (6)肝素化：给予患者静脉应用肝素(50~ 100IU/kg)，3分钟后抽血检查ACT，ACT大于300秒后开始置入插管。若患者为出血高危人群或存在抗凝禁忌，应减少肝素用量或不使用抗凝剂； (7)沿导丝置入ECMO灌注管及引流管，在侧孔基本置入血管后退出鞘管至marker点位置，然后轻柔置入插管，无菌条件下超声定位确定插管送至所需位置，最后导丝和鞘管同时退出，阻断钳夹闭管路，无菌条件下将插管与ECMO管路相连接。 4.初始ECMO流量及气流量设定 (1)打开阻断钳后，ECMO转速由1500转1分缓慢上调至所需ECMO流量，初始目标ECMO流量60 ~ 80ml/kg/min，但应根据患者呼吸机条件、血容量状态进行调整，避免高转速下ECMO流量不稳定造成的血细胞破坏。 (2) VV-ECMO模式下空氧混合器初始氧浓度设定100%，初始气流量： ECMO流量≈1：1。对于存在高碳酸血症及pH明显降低患者，可适当提高气流量，但应注意监测动脉血气，避免PaCO2下降过快，导致呼吸性碱中毒及中枢神经并发症发生。
(三) VA-ECMO的建立 1.置管部位 (1)外周置管 外周置管技术包括经皮穿刺置管及外科切开置管，经典通路为股静脉(引流管)-股总动脉(灌注管)。灌注管插管部位也可采用锁骨下动脉或腋动脉，该通路用于股动脉通路不可行时的选择，但容易发生因上肢过度灌注导致的手臂肿胀及颅脑过度灌注。颈动脉作为灌注管在成人中常作为最后一种置管方式选择，因可能增加急性脑损伤的风险，不推荐。 (2)中心置管 中心置管是指引流管直接插管至右心房、灌注管直接插管至升主动脉，最常用于开胸心脏手术后不能脱离体外循环的患者。与外周置管的VA-ECMO相比，中心置管可获得更高的量，从而更好地减轻心脏负荷，血流方向更符合人体生理，但创伤较大，出血和院感发生的风险增加，管路管理难度增大。 2.插管选择 插管选择同VV-ECMO模式基本一致，但灌注管通常选用可维持目标流量的最细插管，灌注端动脉可使用超声测量血管直径，通常选择插管外径小于血管内径的2/3。若为保证足够的ECMO流量，动脉插管直径接近于所选择动脉，或合并外周动脉疾病的患者，为保证远端肢体的灌注，建议常规在股浅动脉留置远端灌注管以保证远端肢体血供，建议选择短的6~ 8Fr的远端灌注管。 3.建立要点 VA-ECMO的置管方法有三种：经皮穿刺法、半切开法和切开法。经皮穿刺法置管相对其他两种置管方法总体建立时间更短，更方便，不需要外科医生的协助，对于大部分急诊科、重症医学科等内科医生是首选的置管方法。半切开法需要采用外科手术的方法切开皮肤以及皮下组织，暴露出股动脉以及股静脉，并在股动脉和股静脉相应位置上留置荷包缝线，再通过直视下经皮穿刺的方式建立ECMO插管。相对于经皮穿刺法，半切开法置管成功率更高，若患者采用经皮穿刺有困难( 如动脉粥样硬化、肥胖、低血压、心肺复苏[14]等)时，半切开法能够快速指导建立ECMO路径。对于前两种方法仍置管困难或者无法完成置管时，可采用直接切开法。通过直接切开股动脉血管壁，将ECMO插管通过股动脉切口插入股动脉。这种方法血管损伤较大，不利于ECMO期间的止血，目前采用较少，主要用于心脏外科体外循环手术时的股动脉置管。本操作规范仅介绍经皮穿刺法及半切开法。 (1)经皮穿刺法 ①术前测量剑突至股静脉穿刺点距离以评估引流管预置深度，相比于VV-ECMO模式，VA-ECMO不存在再循环情况，弓流管位置可根据临床要求置入更深、甚至达到上腔静脉；置管前超声评估穿刺血管走行，确定穿刺部位。如果一侧股动脉存在明显的狭窄、走行迂曲以及存在血管解剖变异、明显动脉粥样硬化不适合作为ECMO置管部位，可选择对侧血管、腋动脉、颈内动脉甚至开胸建立ECMO。建议选择双侧动脉搏动较强一侧股动脉作为灌注端，对侧股静脉作为引流端；若双侧股动静脉均可用，可根据操作者的操作习惯和操作速度，选择合适的置管路径； ②穿刺置管过程参照VV-ECMO建立要点； ③于灌注管同侧股浅动脉放置远端灌注管，连接ECMO灌注管与远端灌注管 (2)半切开法 ①于腹股沟韧带中点之下，沿股动脉走行纵行切开皮肤5~6cm。依次切开皮肤、皮下组织，解剖至股动脉血管鞘膜，切开鞘膜显露股总动脉、股静脉。观察血管口径，再次核实确认选择ECMO引流管、灌注管规格； ②暴露出股动脉、股静脉血管合适长度，使用5-0 prolene缝线分别于股总动脉、股静脉预置荷包线。荷包线口径以不超过插管口径大小为标准； ③选择切口下方皮肤为穿刺点，穿刺针经皮穿刺经过皮下组织通过切口内血管荷包缝合线中心穿刺进入股静脉、股动脉血管内，穿刺针与血管的穿刺角度愈小愈好。穿刺成功后经过穿刺针植入导引导丝，退出穿刺针； ④肝素化及置入插管方法同经皮穿刺法。 4.初始ECMO流量及气流量设定 初始目标ECMO流量50~70ml/kg/min，初始气流量：ECMO流量~0.5~1：1，后期根据患者血气及循环状态，复查心脏超声进行ECMO流量和气流量调整。空氧混合器初始气流量为2L/min，并逐渐增加。氧浓度不宜过高，避免动脉血氧分压过高。 |
