(二)呼吸监测与管理 1.初始呼吸机设置 一旦建立ECMO，机体气体交换功能的维持主要通过调整ECMO参数来实现。此时机械通气管理的最主要目标是进一步降低呼吸机相关肺损伤的发生风险和减少肺泡塌陷。目前推荐初始给予中高水平的PEEP ( > 10cmH2O) ;同时还应综合考虑肺泡可复张性、气压伤发生风险、病变均一性、血流动力学和体重等因素，强调个体化的PEEP设置。有条件单位可根据肺电阻抗体层扫描(EIT) 、食道压力和肺部超声等呼吸监测技术指导个体化PEEP设置。对于气压伤发生风险较高的患者，呼吸机参数设置可参照“肺休息”或“超保护性肺通气”策略[19-22]：潮气量≤4ml/kg，气道平台压< 25cmH2O，驱动压( Pplat-PEEP) < 15cmH2O，呼吸频率10 次/分，FiO20.3-0.5。 2.俯卧位通气治疗 目前认为在VV-ECMO患者中实施俯卧位通气是安全以及有效的，ECMO的实施不应中断已经进行的俯卧位治疗。推荐在具有丰富的俯卧位通气和ECMO临床经验的中心，如果患者在建立VV-ECMO后气体交换功能仍难以维持，或肺部病变呈明显的重力依赖性分布，可以考虑实施“俯卧位通气联合VV-ECMO”的治疗方式，但要避免ECMO插管脱落等严重并发症的发生。
(三)血流动力学监测及管理 1.血流动力学监测 ECMO患者可存在显著的血流动力学紊乱，血压、中心静脉压、指脉氧饱和度(SpO2)、中心静脉血氧饱和度( ScvO2)、肺动脉楔压(PAWP)、心率、尿量、血乳酸是血流动力学常规评估指标[23]，在ECMO上机前尽可能完成中心静脉置管和有创动脉置管。 超声在ECMO患者的血流动力学监测中可发挥重要作用，不仅可以评估心脏功能，还可以用于ECMO插管置入、容量状态、容量反应性、心包积液、瓣膜功能等的评估，在VA-ECMO撤离中也具有重要作用[24]。 2.血流动力学管理 (1) VV-ECMO患者血流动力学管理需要在评估患者的容量状态和维持组织灌注基础上，采用限制性容量管理策略。 (2)VA-ECMO患者维持平均动脉压在65mmHg以上，避免左心后负荷过高导致左室扩张。当VA-ECMO患者脉压差明显减少至低于10mmHg甚至平流时，提示主动脉瓣无法完全打开，此时可结合超声心动图判明左心室及主动脉瓣活动状态。如存在左室填塞，应该考虑左心减压，目前临床常用的非侵入性技术包括:减少ECMO血流量但仍需维持终末脏器的有效灌注，扩血管治疗以直接降低外周动脉阻力，增加PEEP以减少肺动脉血流并增加ECMO的右心引流，或中等程度的正性肌力药物治疗维持左室射血。如.上述无创方式仍无效，可考虑有效的左心减压方式，包括IABP、房间隔造口、左心室引流、Impella等左室辅助装置。 (四)镇痛镇静 1.基本原则 ECMO建立阶段(插管后24~48小时内)充分镇痛镇静; 维持阶段早期仍深镇静，待病情稳定后逐渐降低镇静深度，中-浅镇静甚至清醒ECMO;撤离阶段持续镇静患者可以直接拔管,清醒患者拔管需要适当镇痛镇静。 2.药物 ECMO增加了药物吸附及表观分布容积(Vd)，因此会降低血浆药物浓度，表现为在用药期间，体内药物浓度不足;停药之后会延长药物作用时间。镇痛镇静药物在ECMO运行期间的调整见下表1: 表1.镇痛镇静药物在ECMO运行期间剂量调整
(五)院内感染的监测 由于ECMO本身可导致患者炎症状态发生改变，因此，单纯依靠某一特定指标诊断ECMO导管相关血流感染非常困难[25]。以下指标可能具有提示作用，尤其强调联合应用及动态监测。 1.体温: ECMO导管相关血流感染患者常伴发热，但由于变温水箱可调节温度，发热在ECMO期间常被掩盖。ECMO条件下，体温> 37.5℃时即需警惕有无合并感染。 2.白细胞计数:单纯依靠白细胞绝对值不能判断感染，ECMO运行开始后48~72小时内由于ECMO导致的炎症反应可出现白细胞计数的增高。当ECMO支持期间且状态稳定的患者出现白细胞骤然升高时，应高度怀疑新发感染。 3.炎症反应指标:降钙素原(PCT)、C-反应蛋白、IL-6、IL-10等指标的动态变化有助于感染的早期预警[26]。 4.血培养:关于是否定期进行血培养尚无明确循证医学证据，但ECMO导管相关血流感染时，血培养结果可阳性。 5.插管置入部位皮肤情况:密切观察患者插管穿刺处皮肤情况，如有无红肿、硬结、皮温升高、局部疼痛及溢脓等。 6.临床情况恶化:当患者出现新发血流动力学异常(如需大剂量升压药物、乳酸升高或ECMO支持条件增高)或不明原因凝血功能异常时，需警惕ECMO相关感染的发生，若无其他脏器感染证据，需警惕ECMO导管相关血流感染。 (六)常见问题的处理 1.低氧血症的处理 (1) VV-ECMO期间SpO2应维持在80%~ 85%以上。临床中如遇到SpO2明显降低，可从以下方面处理:增加ECMO血流量，以提高ECMO血流量/心排出量比例;监测膜肺功能;调整ECMO置管位置，减少再循环;尽可能维持HGB > 100g/L;降低患者氧耗;利用患者自身残留的肺氧合能力。 (2) VA-ECMO期间出现差异性低氧血症，右上肢SpO2<80%，处理策略包括: ECMO引流管插至上腔静脉内，增加上腔静脉引流，但后期调整会增加院感发生风险;增加ECMO血流量、减少左心室射血，但注意有无左室扩张;利用患者自身残留的肺氧合能力;转换为VAV-ECMO模式。 2.低流量的处理 无论何种ECMO模式，ECMO血管通路任何环节对血液引流与灌注的阻碍均可导致ECMO运转中出现低流量，排查原因至关重要: (1)引流障碍:是低流量最常见原因，主要原因是包括引流插管类型及型号、引流插管位置、患者全身血容量是否充足、引流端血栓等。处理方法除适当扩容和适度调低离心泵转速外,调整股静脉插管位置使其尖端超过下腔静脉开口进入右心房可改善低流量。 (2)灌注端堵塞:多见于灌注插管头端堵塞，临床常见原因为插管头端顶住血管壁或插管内血栓形成。处理方法应首先通过超声探查插管在血管内的位置，一旦发现异常应及时调整。若考虑血栓形成，应及时选择备选灌注血管再次置管。 (3)膜肺血栓或离心泵异常:若一旦发生膜肺血栓大量形成或离心泵血栓形成而导致ECMO低流量，应考虑更换膜肺及血泵。离心泵异常亦可能是由ECMO管路进气导致，应停机后观察血泵内有无气体，查找进气来源，并快速将气体排出、重新恢复ECMO运转。 |
