4. 成人斯蒂尔病
概述 成人斯蒂尔病 (adult-onset Still's disease，AOSD)是一种罕见的、病因不明的自身炎症性疾病，以发热、皮疹、关节肿痛、咽痛、肝脾淋巴结肿大、外周血中性粒细胞增多、血清铁蛋白升高等为主要表现。AOSD 是发热待查的主要病种之一，诊断需首先排除感染、肿瘤及其他风湿性疾病，Yamaguchi 标准是最常用的诊断标准。少数轻症者可单用非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）治疗，多数需激素联合改变病情抗风湿药（disease -modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs）及靶向药物治疗。多数 AOSD 患者预后良好，少数可能出现严重并发症。
病因和流行病学 AOSD 与全身型幼年特发性关节炎（systemic juvenile idiopathic arthritis，sJIA，曾被称为 Still 病）目前逐渐被视为同一种疾病，是典型的多基因全身性自身炎症性疾病，其主要发病机制是固有免疫系统的过度激活。与单基因自身炎症性疾病不同，AOSD 的致病基因尚不明确。患者固有免疫系统紊乱的触发因素很可能是某些危险信号，如病原相关分子模式（pathogen-associated molecular patterns，
PAMP）或损伤相关分子模式（damage -associated molecular pattern，DAMP）。病毒及细菌感染是产生危险信号的常见原因。特定的危险信号与巨噬细胞和中性粒细胞的Toll样受体结合而激活特定炎症小体（如NLRP3炎症小体），导致半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶（caspase）激活，生成活化的白介素（interleukin, IL）-1β。这是 AOSD 发病的中心环节，导致了其他促炎细胞因子如IL-6、IL-18、IL-8、IL-17、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）等的过度生成。其他报警素（alarmin），如 S100 蛋白和糖基化终产物（advanced glycation end products，AGE），也参与了炎症反应的放大。抗炎机制的缺陷也可能参与了发病，如调节性 T 细胞和 NK 细胞的缺乏、IL-10 生成不足、脂质介质清除障碍、AGE 可溶性受体（sRAGE）或其他缓解相关分子模式（RAMP）产生不足。 AOSD 全球发病率约为（0.16～0.4）/10 万，患病率（0.73～6.77）/10 万。常为中青年发病，20～40 岁发病率最高，约占 70%，有两个发病高峰，15～25 岁和 36～46 岁，但60 岁以后起病者并不罕见，约占 7%～10%。女性发病率可能稍高于男性。AOSD 是临床上发热待查的主要病种之一，占不明原因发热患者的 10%～20%。
临床表现 发热、关节症状、皮疹，常被称为 AOSD 的三联征。 发热是AOSD 最常见的临床表现，存在于 84.7%～100%的患者。典型的热型呈弛张热，通常傍晚或夜间体温开始上升，迅速达到或超过 39℃，伴或不伴寒战，部分患者不经退热数小时后体温可自行降至正常，热退后活动自如，一般每日一次热峰，偶有两个热峰。每日发热持续时间大于 1 周以上。发热可以是 AOSD 早期唯一的临床症状，因此当遇到不明原因发热的患者时，要考虑到 AOSD 的可能。 关节痛或关节炎是本病第二常见症状，存在于 40%～100%的患者，可为多关节或单关节炎，往往病初较轻，此后受累关节逐渐增多、程度逐渐加重。关节症状与发热有一定相关性，发热时加重、热退后减轻。可以累及任意关节，膝、腕、踝、肘、近端指间关节最常累及。部分患者可进展为对称性的多关节炎，和类风湿关节炎相似。关节液分析显示白细胞增多（> 2 000/mm3），中性粒细胞占 40%～95%。如行滑膜活检，病理呈非特异性滑膜炎。随着疾病的进展，约 1/3 的患者会出现关节破坏。双侧腕关节强直，而无掌指关节或近端指间关节的结构性损伤，高度提示 AOSD 的诊断。 皮疹是本病的另一个主要表现，约见于 51.8%～87.1%的患者。典型的特征性皮疹为一过性不痛不痒的三文鱼色（橙红色）斑疹或斑丘疹，主要分布于躯干或肢体近端，偶可见于面部、手足掌。皮疹与发热相伴随，热起疹出，热退疹消。典型皮疹的病理提示非特异性炎症，真皮浅层及血管周围轻度多种炎细胞浸润，但无明确血管炎。AOSD 亦可见其他非典型性皮疹，如持续性的色素样丘疹、瘙痒性荨麻疹样皮疹伴皮肤划痕症、鞭笞样皮疹、皮肌炎样皮疹等。非典型皮疹的病理常可显示表皮浅层角质细胞角化不全、角化过度，偶有坏死。Koebner 现象（同形反应）常见。与典型皮疹相比，具有非典型皮疹的患者常有较高的铁蛋白水平，易合并严重并发症，对激素治疗效果不佳。 AOSD 患者其他常见的临床表现包括：肌痛、咽痛、肝脾淋巴结肿大。AOSD 患者中56.2%～83.9%有肌痛主诉，往往与发热相关，肌力一般不受影响，多不伴有肌酶升高和肌电图改变。多数 AOSD 患者有咽痛，一般发生于疾病早期，可为前驱症状，有时存在于整个病程中，查体可见咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生，无化脓性表现，咽拭子培养阴性。AOSD 患者常有肝脾淋巴结肿大。淋巴结肿大发生率 42.8%～56.3%，常为弥漫性对称性，淋巴结活检多为反应性增生或慢性非特异性炎症，偶可为坏死性淋巴结炎。脾大可出现于83.7%的患者中，肝大发生率 6.6%～71.0%，常合并脾大。患者常有肝酶异常，临床异质性大，从轻度升高到暴发性肝衰竭。多数患者的肝脏损伤经过治疗 2 个月内可完全恢复。值得注意的是，肝功能异常需与 NSAIDs 导致药物性损伤相鉴别。AOSD 的其他临床表现还有：浆膜炎（心包炎、胸膜炎、腹膜炎）、心肌炎、脑膜炎、间质性肺炎、肺动脉高压等。AOSD 患者肺部受累的发生率明显少于 sJIA 患者。 并发症方面，巨噬细胞活化综合征（macrophage activation syndrome ，MAS
）是AOSD
最重要的严重并发症，可危及生命，发生率为 12%～15%。AOSD 其他并发症相对少见，包括血栓性微血管病、弥散性血管内凝血、暴发性肝衰竭、急性呼吸窘迫综合征等。 传统上，AOSD 的临床病程可分为单发型、多发型及慢性型。单发型，占患者总数的19%～44％, 指病程超过 2 个月但不到 1 年，为自限性，可达到无药物缓解。多发型，占10%～41％，指经治疗病情缓解后数月（>2 个月）至数年疾病再次发作。慢性型，存在持续性的炎症，常导致慢性侵蚀性关节炎，早期研究中占 35%～67％，但随着靶向治疗的应用，已减少至占 22.7%。近年来，有学者提出根据患者发病时的主要临床表现将 AOSD 分为系统型和关节炎型，系统型以发热及全身症状为主要表现；关节炎型以关节炎为主要临床表现，全身性症状较轻，易进展为慢性侵蚀性关节炎。这种分型，对于治疗方案的选择和预后的判断，有一定指导意义。
辅助检查 AOSD 作为一种排除性诊断，目前尚无具有诊断特异性的检查，患者需要完善大量检查，一方面评估 AOSD 的病情活动程度及并发症的有无，一方面排除其他发热性疾病。 1.常规实验室检查 血、尿、便常规、肝肾功能、血脂、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、凝血功能、血清铁蛋白、炎症因子（包括可溶性IL-2 受体等）、淋巴细胞亚群等。活动期 AOSD 患者外周血白细胞增多且中性粒细胞比例升高（＞80%），中性粒细胞比例升高的诊断价值更高。血小板、ESR、CRP、纤维蛋白原、血清铁蛋白的升高，均与AOSD全身炎症的活动度密切相关。铁蛋白水平还与MAS 风险升高相关。细胞因子 IL-1β、IL-6、IL-18 可作为疾病活动度的生物标志物。转氨酶升高亦常见。 2.排除其他发热性疾病 （1）感染相关检查：如病毒系列（巨细胞病毒、EB 病毒等）、传染病相关检查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、HIV）、结核相关检查、咽拭子、血培养、降钙素原、真菌葡聚糖、寄生虫等检查。心脏彩超排除感染性心内膜炎。必要时行脑脊液检查。根据病史及查体行相关部位 CT 等影像学检查，排查感染灶。 （2）风湿免疫相关检查：免疫球蛋白、补体、抗核抗体谱、ANCA、类风湿因子、抗CCP 抗体、肌炎特异性抗体谱等。大多数 AOSD 患者类风湿因子和抗核抗体阴性，少数患者可呈低滴度阳性。头颈部大动脉彩超，除外大血管炎。 （3）肿瘤相关检查：骨髓穿刺检查、免疫固定电泳、肿瘤标志物、淋巴结或皮疹活检、PET-CT 等检查。90％临床活动的 AOSD 患者 PET-CT 中可见骨髓、脾脏、淋巴结中18F-FDG 的高摄取。PET-CT 的应用有助于除外实体肿瘤、淋巴瘤、Castleman 病、隐匿感染、大血管炎等疾病，协助 AOSD 的诊断。
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