医养结合健康管理服务标准（WS/T 876—2026）

7 服务流程及要求

7.1 服务流程

服务流程示意图见图1。

图 1 服务流程示意图

7.2 服务接待

机构接待人员应了解老年人及其监护人的基本需求，记录老年人的基本情况，介绍本机构提供的服务项目、服务方式、服务价格等。

7.3 需求评估

7.3.1 医务人员应根据老年人基本情况和健康需求，进行需求评估。

7.3.2 依据老年人需求评估的结果，与老年人或其监护人共同协商制定健康管理服务方案。

7.4 签订服务协议

7.4.1 机构应根据初步需求评估结果及健康管理服务方案与老年人或其监护人签订服务协议，服务协议包括但不限于双方的基本信息、服务内容、服务项目、服务收费、服务期限、双方权利义务、风险责任分担等。

7.4.2 订立服务协议的双方应在服务协议上签字或盖章。

7.5 机构服务实施

7.5.1 建立健康档案

7.5.1.1 应采集服务对象的健康信息建立健康档案，包括基本信息、健康体检、其他医疗卫生服务记录等。

7.5.1.2 录入信息应齐全完整，真实准确，书写规范。

7.5.1.3 应记录健康管理服务过程中产生的数据及结果，并动态更新。

7.5.2 开展健康评估

7.5.2.1 应根据服务对象的情况，按照 WS/T 484 进行健康评估。

7.5.2.2 按照 WS/T 552 对服务对象进行营养不良风险评估。

7.5.2.3 应记录评估数据,形成评估报告并归档,评估报告形式包括但不限于文字、图表、图片、影像等。

7.5.2.4 应将评估结果告知服务对象或其监护人。

7.5.3 实施健康监测

7.5.3.1 应根据健康档案信息及健康评估结果，制定个性化健康监测方案。健康监测包括但不限于生命体征、血糖、营养状态、失能失智、精神心理等指标。

7.5.3.2 健康监测的方式包括定期体检、动态监测等。动态监测的方式包括但不局限于常规监测、医用可穿戴装置远程监测等。

7.5.3.3 应记录各项监测数据并归档。

7.5.3.4 应将健康监测的结果告知服务对象或其监护人。

7.5.4 提供健康指导

7.5.4.1 应根据服务对象的健康档案信息及健康评估、健康监测结果，制定个性化健康指导方案。

7.5.4.2 健康指导的方式包括但不限于健康知识讲座、发放健康教育宣传资料、电话或视频指导等。

7.5.4.3 健康指导人员应掌握与老年人沟通的技巧。健康指导包括但不限于保健咨询、膳食指导、康复指导、中医养生、护理技能指导、用药指导等内容。

7.5.5 进行健康干预

7.5.5.1 应根据服务对象的健康档案信息及健康评估、健康监测结果，并在服务对象或其监护人的共同参与下，制定个性化健康干预方案。健康干预包括但不限于营养、运动、心理、药物等。

7.5.5.2 健康干预应根据服务对象需求和意愿，在与服务对象或其监护人签署知情同意后实施。

7.5.5.3 应定期随访评估干预效果，及时告知服务对象或其监护人，并动态调整方案，视情安排转诊。

7.6 居家服务实施

7.6.1 服务方式包括但不限于上门服务、“互联网+”远程服务等。

7.6.2 制定个性化健康管理服务方案时，考虑上门服务的条件。

7.6.3 服务前服务人员应与服务对象或其监护人进行预约，协商到达时间，告知服务内容和注意事项。

7.6.4 服务人员应规范着装，有明确工作标识，主动问候并出示身份证明。

7.6.5 按预约时间到达，征得服务对象或其监护人同意后入户。

7.6.6 应对服务对象身份信息、病历资料、服务协议等资料进行核验。

7.6.7 服务人员到达服务场所后，根据相关要求开展服务，及时向服务对象或其监护人解释所做的必要操作，服务过程中要保证服务质量。

7.6.8 提供居家上门服务时，应有具备完全民事行为能力的服务对象家属或监护人在场。

7.6.9 按照本标准 7.5 实施。

7.7 社区服务实施

7.7.1 为老年人提供医养结合服务的人员应加强信息沟通交流，可建立社区工作者与服务人员的联动工作机制。

7.7.2 制定个性化健康管理服务方案时，考虑社区服务场所的条件。

7.7.3 服务前服务人员应与服务对象或其监护人及社区服务场所进行预约，协商到达时间，告知服务内容和注意事项。

7.7.4 服务人员应规范着装，有明确工作标识，主动问候并出示身份证明。

7.7.5 应与社区工作人员一起对服务对象身份信息、病历资料、服务协议等资料进行核验。

7.7.6 服务人员到达社区服务场所后，根据相关要求开展服务，及时向服务对象或其监护人解释所做的必要操作，服务过程中要保证服务质量。

7.7.7 当服务对象为失能失智老人时，应有社区工作人员及具备完全民事行为能力的监护人在场。

7.7.8 按照本标准 7.5 实施。

8 服务评价与改进

8.1 应定期对服务效果进行评价。评价方式包括自我评价、服务对象或监护人评价、第三方评价。

8.2 评价内容应包括本标准第 5～7 章的内容及要求，进行满意度评价。

8.3 应根据评价结果制定整改措施，及时改进，持续提升服务水平。

参考文献

[1] GZB 4-14-01-03 健康照护师（长期照护师）国家职业标准

[2] WS/T 803 居家、社区老年医疗护理员服务标准

[3] WS/T 845 医养结合机构内老年人在养老区和医疗区之间床位转换标准

[4] 《关于印发居家和社区医养结合服务指南（试行）的通知》（国卫办老龄发〔2023〕18号）

[5] 《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》（国卫办医发〔2020〕24号）

[6] 《关于印发医养结合机构管理指南（试行）的通知》（国卫办老龄发〔2020〕15号）

[7] 《关于印发医养结合机构服务指南（试行）的通知》（国卫办老龄发〔2019〕24号）

[8] 《国家卫生计生委关于印发<国家基本公共卫生服务规范（第三版）>的通知》（国卫基层发〔2017〕13号）

[9] 《关于下发<医疗机构基本标准（试行）>的通知》（卫医发〔1994〕30号）