关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见

国家医保局   国家发展改革委   国家卫生健康委

关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见

医保发〔2026〕7号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、发展改革委、卫生健康委：

为深入贯彻党中央、国务院决策部署，协同实施医疗卫生强基工程，更好满足群众就近就便获得公平可及、系统连续的医疗卫生服务需求，有力促进分级诊疗，现就发挥医保功能，支持基层医疗卫生服务发展提出以下意见。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大及二十届历次全会精神，深入学习贯彻习近平总书记关于健康中国的重要论述和关于医疗保障工作重要指示批示精神，着力强基层、固基础、保基本，发挥医保支付杠杆作用，支持提高基层医疗卫生服务能力，夯实基层医疗卫生机构群众健康“守门人”和医保基金“守门人”功能。随着基层医疗卫生机构服务质效提高，逐步提升医保基金用于基层医疗卫生机构的支出比例，确保群众得实惠，基层医疗卫生机构得发展，医保基金可持续。

二、主要举措

（一）优化医保基金区域总额管理。综合医保筹资水平、定点医药机构资源配置、服务人口数量及结构等因素，科学合理编制基金年度收支预算，确保基本医疗保险基金安全可持续运行。根据基金预算支出情况，完善总额编制方法，统筹住院、门诊以及本地、异地结构，合理体现对基层医疗卫生机构的支持。健全总额动态调整机制，年度新增医保基金可适当向基层医疗卫生机构倾斜，稳定基层发展预期。

（二）完善紧密型县域医共体总额付费政策。落实符合条件的紧密型县域医共体（简称医共体）总额付费政策，合理确定医共体职工医保和居民医保支出总额，覆盖县域内门诊和住院服务、本地和异地就医费用。年度内因医保政策调整等合理原因导致医共体支出受影响的，应按程序调整总额指标。医共体通过精细化管理、强化健康管理服务等实现当年基金结余的，不作为次年总额指标的调减因素。结合医共体总额管理层级，按统筹地区规定的支付方式做好与医共体的基金结算。完善医共体绩效考核体系，强化县域内就诊率、基层基金使用占比等指标，考核结果与基金结余留用、次年总额挂钩。压实医共体牵头医疗机构内部管理责任，合理做好医共体内结余留用分配，加大向基层医疗卫生机构倾斜。

（三）拓展基层医疗卫生机构医保定点覆盖。合理规划医保定点医药机构资源配置，及时将符合条件的基层医疗卫生机构纳入医保定点管理。加强基层医疗卫生机构信息化标准化建设，提高基层医疗卫生机构联网直接结算覆盖水平。落实困难群众就医服务管理要求，原则上每个街道（乡镇）选取1个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）纳入医疗救助定点管理。已纳入医保定点的村卫生室，可同步提供医疗救助一站式结算服务。

（四）加强参保群众门诊就医保障。职工医保普通门诊费用政策范围内支付比例不低于50%，居民医保门诊统筹主要依托基层医疗卫生机构开展，政策范围内支付比例不低于50%。有条件的地方待遇支付可进一步向基层医疗卫生机构倾斜。规范门诊慢特病保障，逐步统一省内门诊慢性病、特殊疾病保障范围和保障水平。符合条件的慢病患者，基层医疗卫生机构可单次开具不超过12周用药的长期处方，长期处方不纳入门诊次均费用、门诊药品次均费用考核。

（五）落实住院差别化待遇政策。基本医保住院报销政策向基层医疗卫生机构倾斜，因地制宜完善差别化待遇政策。各地可综合基金支撑能力、群众就医需求、基层医疗服务能力，合理确定基层医疗卫生机构住院起付线。统筹地区内经基层医疗卫生机构逐级转诊的参保患者，在上级医院住院起付线可连续计算，由上级医院下转至基层医疗卫生机构的住院患者同一疾病周期内不再另设起付线。

（六）指导基层用好相关医疗服务价格项目。结合落实立项指南，鼓励基层医疗卫生机构用好上门服务费、安宁疗护费、家庭病床建床费、互联网诊查费（复诊）以及中医、康复类等价格项目，上门服务费由医疗机构自主确定，报医保部门备案。做好对基层医疗卫生机构收费政策的解读和指导，引导基层医疗卫生机构准确执行医疗服务价格政策。

（七）优化基层医疗卫生机构价格管理。落实基层医疗卫生机构一般诊疗费政策，一般诊疗费（包含挂号费、诊查费、注射费、药事服务成本）原则上10元左右。在落实立项指南过程中，分类优化医疗服务价格体系，更有针对性地促进分级诊疗，针对一、二级手术治疗以及护理、影像检查、检验等价格项目，适当缩小不同等级医疗机构价格差距；针对换药、注射、输液、采血等均质化程度高的价格项目，加快推进区域内价格相对协同。

（八）支持基层开展多元化家庭医生签约服务。鼓励有条件的地区统筹基层医疗卫生机构医保基金和基本公共卫生服务资金，支持基层医疗卫生机构拓展家庭医生签约服务内容，因地制宜细化基本服务包和个性化服务包内容。基本服务包中纳入医保服务项目管理的，按规定做好编码管理和医保支付。个性化服务包由签约基层医疗卫生机构按程序向县级卫生健康部门备案，费用由个人支付。