人感染禽流感诊疗方案

（三）重型、危重型治疗。

1.治疗原则：在上述治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。

2.呼吸支持：

（1）鼻导管或面罩吸氧。

PaO2/FiO2低于 300 mmHg 的重型患者立即给予氧疗。

（2）经鼻高流量氧疗或无创通气。

PaO₂/FiO₂ 低于 200 mmHg 应给予 HFNC 或无创通气（NIV），无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于 12 小时。

（3）有创机械通气。

一般情况下，PaO₂/FiO₂ 低于 150 mmHg，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，给予有创机械通气，实施肺保护性机械通气策略。对于中重度 ARDS 患者，或有创机械通气 FiO₂ 高于 50%时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。

（4）气道管理。

加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器；建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰；积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等；在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。

（5）体外膜肺氧合（ECMO）。

ECMO 启动时机。在最优的机械通气条件下（FiO₂≥80%，潮气量为 6ml/kg 理想体重，PEEP≥5cmH₂O，且无禁忌证），且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一，应尽早考虑评估实施 ECMO：

①PaO₂/FiO₂＜50mmHg 超过 3 小时；

②PaO₂/FiO₂＜80mmHg 超过 6 小时；

③动脉血 pH＜7.25 且 PaCO2＞60mmHg 超过 6 小时，且呼吸频率＞35 次/分；

④RR＞35 次/分时，动脉血 pH＜7.2 且平台压＞30cmH₂O。

符合 ECMO 指征，且无禁忌证的危重型患者，应尽早启动 ECMO 治疗。

3.循环支持：危重型患者可合并休克，应在充分液体复苏的基础上，合理使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及乳酸和剩余碱。必要时进行血流动力学监测。

4.急性肾损伤和肾替代治疗：危重型患者可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾替代治疗（CRRT）的指征包括：①高钾血症；②严重酸中毒；③利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。

（四）中医治疗。

本病属于中医“疫病”范畴，初期邪毒犯肺多见卫气同病，表现为高热、咳嗽；快速进展为重症，疫毒壅肺，耗伤元气，表现为喘憋、气促，或伴痰中带血；继而毒热内陷、内闭外脱、化源竭绝，表现为四肢厥冷、喘脱。本病恢复期多表现为余热未尽，气虚阴伤。

1.初期—毒热犯肺，卫气同病。

临床症状：发热，或伴微恶风寒，汗少或无汗，咳嗽，少痰，或伴咽干、咽痛，肌肉疼痛。舌红苔薄，脉滑数。

治则治法：清热解毒，宣肺透邪。

推荐方剂：银翘散、升降散、麻杏石甘汤。

常用药物：金银花 10g、连翘 10g、荆芥 10g、蝉蜕 10g、炙麻黄 5g、杏仁 9g、生石膏 30g（先煎）、芦根 30g、桔梗6g、生大黄 3g、薄荷 6g（后下）、生甘草 5g。

煎服法：水煎服，日 1 剂，必要时一日可用 2 剂，每4-6 小时口服 1 次。

加减法：舌苔厚腻者，加苍术、藿香；乏力、气促者，加用人参。

推荐中成药：金花清感颗粒、疏风解毒胶囊等，儿童可选用金莲清热泡腾片、小儿豉翘颗粒等。

2.进展期—疫毒壅肺，耗伤元气。

临床症状：持续发热，或壮热不退，咳嗽，乏力，喘憋气促，或伴痰中带血，舌质红或暗红，苔黄或腻，脉数。

治则治法：泻肺通腑，益气解毒。

推荐方剂：宣白承气汤、葶苈大枣泻肺汤、生脉散。

常用药物：全瓜蒌 30g、生大黄 6g、银花 15g、葶苈子15g、炙麻黄 6g 生石膏 30g（先煎）、赤芍 15g、人参 10g、麦冬 15g、生甘草 5g。

煎服法：水煎服，日 1 剂，必要时 2 剂，每 4-6 小时口服或鼻饲一次。

加减法：烦躁、神昏者，上方送服安宫牛黄丸；痰中带血重者加仙鹤草、三七粉。

推荐中成药：痰热清注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、喜炎平注射液、生脉注射液等。

3.危重期—毒热内陷，内闭外脱。

临床症状：高热不退，烦躁不宁，神识昏蒙，唇甲青紫，呼吸浅促，胸腹灼热，四末不温或厥逆，腹胀尿少，舌淡暗，苔白腻，脉微欲绝。

治则治法：回阳固脱，解毒开窍。

参考方剂：参附汤、茯苓四逆汤、安宫牛黄丸。

常用药物：人参 20g、炮附子 10g（先煎）、山萸肉 30g、炙甘草 15g、干姜 10g、茯苓 20g。

煎服法：水煎，加用安宫牛黄丸后，每次鼻饲 30-50毫升，每 2-3 小时 1 次，或每小时 30 毫升胃肠泵入或结肠滴注。

推荐中成药：参附注射液、生脉注射液、参麦注射液、血必净注射液、痰热清注射液。

4.恢复期—余热未尽，气虚阴伤。

临床症状：神倦乏力，气短，咳嗽迁延，干咳或痰少，食欲不振，舌暗红，苔薄白或黄，脉细。

治则治法：清解余热，益气养阴。

推荐方剂：沙参麦门冬汤、生脉散、六君子汤。

常用药物：太子参 20g、麦冬 15g、北沙参 15g、茯苓15g、炒杏仁 10g、生麦芽 15g、芦根 20g、炒白术 15g、生甘草 5g。

煎服法：水煎服，日一剂。

九、医院感染控制措施

（一）按照标准预防原则，采取经空气传播疾病的隔离与预防措施，根据诊疗、护理操作可能造成的传播风险选择个人防护准备。

（二）加强病房通风，并做好诊室、病房、办公室和值班室等区域物体表面的清洁和消毒。

（三）按照要求规范处理医疗废物，患者转出或离院后进行终末消毒。

十、预防

避免接触生病或死亡动物，包括野生鸟类，与动物或其环境接触应做好个人防护和手卫生；保持良好饮食习惯，生熟分开，生肉煮熟后食用；不要购买活禽，鼓励购买集中宰杀处理好的冷鲜或冰鲜禽。若有发热等不适症状，应尽快就诊，并告知接诊医生发病前有无禽类接触史或是否去过活禽市场。