医疗保障法

第三章 医疗保障基金

第十九条 医疗保障基金包括基本医疗保险基金、医疗救助基金等。

医疗保障基金应当执行国家统一的财务和会计制度，专款专用，任何单位和个人不得隐匿、转移、侵占、挪用。

第二十条 税务机关应当按照规定征缴基本医疗保险费（含生育保险费）。基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理。

第二十一条 医疗救助基金通过财政预算、社会捐赠等多渠道筹集，实行专项管理、专账核算，纳入社会保障基金财政专户管理。

县级以上地方人民政府根据经济社会发展水平和财力状况，合理安排医疗救助补助资金。

第二十二条 基本医疗保险基金管理遵循以收定支、收支平衡的原则，确保基金稳定、可持续运行。

统筹地区人民政府建立基本医疗保险基金风险管控机制，加强基金精算分析，构建中长期收支平衡机制和应急处置机制，保障基本医疗保险基金按照规定支付。

基本医疗保险基金预算应当按照收支平衡的原则编制。财政部门会同医疗保障行政部门加强基本医疗保险基金预算执行监督，强化预算绩效管理。

国家推进基本医疗保险省级统筹。

第二十三条 基本医疗保险基金支付范围由国务院医疗保障行政部门组织制定。

基本医疗保险基金支付范围的确定，应当立足基本医疗保险基金承受能力，满足参保人员合理医疗需求，坚持中西医并重，促进药品、医疗器械合理使用和医药服务质量提升。

省、自治区、直辖市人民政府可以按照国家有关规定，补充确定本行政区域基本医疗保险基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。

第二十四条 国务院医疗保障行政部门应当对纳入支付范围的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录组织开展循证医学和经济性评价。评价结果应当作为确定、调整基本医疗保险基金支付范围的依据。

第二十五条 国务院医疗保障行政部门组织制定基本医疗保险基金支付范围、组织开展循证医学和经济性评价时，应当听取国务院卫生健康、中医药、疾病预防控制、药品监督管理、发展改革、民政、人力资源社会保障、工业和信息化、财政、市场监督管理等部门的意见，并采取适当方式听取医疗机构、药品经营单位、相关企业、专家和参保人员的意见。

第二十六条 国家建立并完善药品、医用耗材集中采购制度。

国家健全基本医疗保险基金支付机制，针对不同医疗服务特点，实行多元复合式医疗保险支付方式，实施并完善符合中医药服务特点的支付方式。

第二十七条 发生重大传染病疫情等紧急情况时，国务院医疗保障行政部门在听取国务院卫生健康、中医药、疾病预防控制、药品监督管理、工业和信息化等部门意见的基础上，可以会同国务院财政部门提出对基本医疗保险基金支付范围的临时调整方案，报国务院批准后实施。

第二十八条 基本医疗保险实行医疗机构、药品经营单位定点管理。

实行定点管理的医疗机构、药品经营单位（以下统称定点医药机构）应当建立并执行医疗保障基金使用内部控制制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，组织开展医疗保障基金使用相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况。

定点医药机构应当妥善保管与医疗保障基金使用有关的资料，及时向医疗保障经办机构报送医疗保障基金使用相关数据，并向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需的必要信息。

第四章 医疗保障服务

第二十九条 国家建立健全医疗保障公共服务体系，规范统一医疗保障公共服务事项清单，提高服务标准化、规范化、便利化水平，实现医疗保障公共服务城乡全覆盖。

第三十条 医疗保障经办机构开展参保登记、关系转移、个人权益记录、待遇核定和支付、查询和咨询服务、医疗保障服务协议管理、核定国家规定情形的应缴费额等工作。

医疗保障经办机构应当建立并执行业务、财务、安全和风险管理等内部控制制度。

第三十一条 医疗保障经办机构应当建立健全集体协商谈判机制，与符合条件的医疗机构、药品经营单位签订医疗保障服务协议，规范医药服务行为，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，明确双方违反服务协议的行为及其责任。医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

第三十二条 医疗保障行政部门、医疗保障经办机构建立健全基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、居民大病保险、医疗救助等相衔接的医药费用直接结算机制，推行联网结算，提升结算效率。

参保人员在定点医药机构发生的医药费用中应当由医疗保障基金支付的部分，医疗保障经办机构审核后应当按照协议约定及时足额直接结算并拨付；因特殊情况不能直接结算并拨付的，参保人员可以向医疗保障经办机构申请报销。

医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当完善异地就医医药费用直接结算制度，优化异地就医直接结算服务。异地就医的参保人员在定点医药机构发生的医药费用中应当由医疗保障基金支付的部分，医疗保障经办机构应当按照规定审核后及时足额直接结算并拨付。

第三十三条 医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构医疗保障基金使用相关制度、政策的培训和指导。

定点医药机构违反医疗保障服务协议的，医疗保障经办机构按照服务协议约定给予相应处理，定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

医疗保障经办机构违反医疗保障服务协议的，定点医药机构有权要求其纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改。

第三十四条 定点医药机构应当按照医疗保障基金使用管理等要求，严格执行实名就医、购药管理规定，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，遵守药品、医疗器械信息化追溯制度。

定点医药机构可以按照国家有关规定和医疗保障服务协议开展远程诊疗、在线复诊等互联网医疗服务。

第三十五条 参保人员应当持本人社会保障卡或者医保电子凭证就医、购药。参保人员有权要求定点医药机构依法如实出具费用单据和诊疗相关资料。

参保人员应当妥善保管本人社会保障卡、医保电子凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

第三十六条 医疗保障行政部门通过医疗保障信息平台实现数据有效有序共享、运用。

医疗保障行政部门应当加强医疗保障信息平台数据处理全过程管理，规范数据管理和应用权限，保障数据安全和网络安全。