医疗保障法

第五章 监督管理

第三十七条 县级以上人民政府应当向本级人民代表大会常务委员会报告医疗保障基金的收支、管理、监督检查等情况，依法接受监督。

第三十八条 医疗保障行政部门应当加强对医疗保障经办机构、用人单位、定点医药机构等单位和参保人员等个人遵守医疗保障法律、法规情况的监督检查。

财政部门、审计机关按照各自职责对医疗保障基金的收支、管理情况实施监督。

医疗保障经办机构应当定期向社会公布基本医疗保险参保情况以及医疗保障基金收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

第三十九条 医疗保障行政部门应当加强与卫生健康、药品监督管理等有关部门的信息共享、分工协作，建立沟通协调、联合检查、联合通报、案件移送等机制。

第四十条 医疗保障行政部门依法履行职责，实施监督检查，有权采取下列措施：

（一）实施现场检查；

（二）查阅、记录、复制与监督检查有关的资料，对可能被转移、隐匿、灭失的资料予以查封、扣押；

（三）询问与检查事项有关的单位和个人，要求其对与检查事项有关的问题作出说明、提供证明材料；

（四）对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保障基金的行为予以制止并责令改正；

（五）法律、行政法规规定的其他措施。

医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查单位和个人应当配合，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

第四十一条 医疗保障行政部门建立智能监督管理制度，对医疗保障基金使用情况实施动态智能监控。

第四十二条 国家鼓励公民、法人和其他组织对医疗保障工作进行监督。

任何单位和个人对违反医疗保障法律、法规的行为有权进行举报、投诉。医疗保障行政部门、税务机关、医疗保障经办机构等应当畅通举报、投诉渠道，对属于职责范围内的举报、投诉，应当依法处理；对不属于职责范围内的举报、投诉，应当书面通知举报人、投诉人并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。

医疗保障行政部门、税务机关、医疗保障经办机构等应当对举报人的信息予以保密，对查证属实的举报，按照国家规定给予举报人奖励。举报奖励所需资金按照国家规定安排。

第四十三条 医疗保障行政部门、税务机关、医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员对从事医疗保障相关工作中知悉的国家秘密、工作秘密、商业秘密、个人隐私和个人信息，依法负有保密义务。

第四十四条 医疗保障行政部门应当建立定点医药机构及其工作人员、用人单位、参保人员等的信用管理制度。

第六章 法律责任

第四十五条 国家工作人员在医疗保障工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

第四十六条 医疗保障经办机构及其工作人员有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；给医疗保障基金造成损失的，依法承担赔偿责任；对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分：

（一）未按照规定和医疗保障服务协议约定结算并拨付应当由医疗保障基金支付的费用；

（二）克扣或者拒不按时支付医疗保障待遇；

（三）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保障待遇记录等医疗保障数据、个人权益记录；

（四）未建立并执行医疗保障经办内部控制制度；

（五）未定期向社会公布基本医疗保险参保情况或者医疗保障基金收入、支出、结余等情况；

（六）其他违反医疗保障法律、法规的情形。

第四十七条 定点医药机构未建立并执行医疗保障基金使用内部控制制度的，被检查单位和个人拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处一万元以上五万元以下的罚款。

第四十八条 定点医药机构违法使用医疗保障基金的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额一倍以上二倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令其暂停相关责任部门或者人员六个月以上一年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

个人违法使用医疗保障基金的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，还应当采取暂停其医药费用联网结算三个月至十二个月的管理约束措施。

第四十九条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于医疗保障经办机构的，还应当对其负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分；属于定点医药机构的，还应当责令其暂停相关责任部门或者人员六个月以上一年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除医疗保障服务协议；属于参保人员的，还应当采取暂停其医药费用联网结算三个月至十二个月、限制其接受服务的定点医药机构范围等管理约束措施。

实施前款规定的违法行为，负有责任的人员为医师的，还应当依照《中华人民共和国医师法》的规定予以处罚。

第五十条 定点医药机构违反本法规定，造成医疗保障基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人依法给予处分，五年内禁止其从事定点医药机构管理活动。

第五十一条 隐匿、转移、侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障行政部门、财政部门、审计机关按照各自职责责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分。

第五十二条 医疗保障行政部门、税务机关、医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员违反本法规定的保密义务，对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分。

第五十三条 违反本法规定，给有关单位或者个人造成损害的，依法承担民事责任。

违反本法规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章 附则

第五十四条 商业健康保险、与医疗保障有关的慈善捐赠、医疗互助等依照有关法律、法规规定执行。

第五十五条 国家建立健全长期护理保险制度。长期护理保险的筹资运行、待遇保障、基金使用、监督管理等的具体办法，由国务院医疗保障行政部门会同国务院有关部门参照本法有关基本医疗保险的规定制定。

第五十六条 本法自2027年1月1日起施行。