附件1

基孔肯雅热重点病例流行病学调查表

(□输入病例 □聚集性或局部暴发疫情首发病例

□指示病例 □重症病例 □死亡病例)

　　一、基本情况

　　1.传染病报告卡卡片编号：

　　2.患者姓名：           联系电话：

　　如患者年龄<14岁，则家长姓名：       联系电话：

　　3.性别：(1)男  (2)女

　　4.年龄：  岁

　　5.既往是否患过基孔肯雅热：(1)是 (2)否

　　若是，发病时间    年 月

6.既往疾病：(1)糖尿病 (2)高血压 (3)慢性支气管炎 (4)肝炎 (5)胃炎 (6)甲亢 (7)肾病 (8)其他 (9)无

　　二、发病、就诊及实验室检测情况

　　1.发病日期：  年 月 日

　　2.主要临床症状(可多选)：(1)发热(     ℃)(2)头痛 (3)关节疼痛 (4)肌肉疼痛 (5)乏力 (6)皮疹 (7)恶心 (8)呕吐 (9)腹泻 (10)其他

　　3.初次就诊日期：  年 月 日。

　　4.明确诊断日期：  年 月 日。

　　5.是否进行基因分型：(1)是 (2)否      如是，型别为 □西非型； □东中南非洲型(印度洋分支)； □亚洲型。

　　三、发病前后活动情况

　　(一)发病前外出史：

　　1.发病前12天内是否有外出(离开本省、自治区、直辖市及出境旅游)史：(1)是 (2)否 跳至“(二)发病前后外出活动情况”

　　地点1：     国家/地区(适用境外) 或   省  市(州)  县(区)(适用境内)，日期：  年 月 日至  年   月 日；

　　地点2：     国家/地区(适用境外) 或   省  市(州)  县(区)(适用境内)，日期：  年 月 日至  年   月 日。

　　2.外出期间是否明确有蚊虫叮咬史：(1)是 (2)否(跳至“3.是否随旅行团/会议团/务工团出行”)。如是，则叮咬地点为：

　　地点1：    国家/地区(适用境外) 或    省  市(州)  县(区)(适用境内)；

　　地点2：     国家/地区(适用境外) 或    省  市(州)  县(区)(适用境内)。

　　3.是否随旅行团/会议团/务工团出行?

(1)是，同行团队名称(或旅行社名称)：                  ，团队人数：  人，旅行团/会议团/务工团联系人及联系方式：                。(2)否

　　(二)发病前后外出活动情况：

　　发病后7天是否在国内(1)是(如选择是，则填写地点) (2)否

　　地点1： 省(区/市)  市  县(市/区)  乡(镇/街道)   村(居委会)             (详细地址)，日期：  年 月 日至  年 月 日；

　　地点2： 省(区/市)  市  县(市/区)  乡(镇/街道)   村(居委会)             (详细地址)，日期：   年 月 日至  年 月 日。

　　                        调查日期：  年 月 日

　　                        调查者：

　　                         调查单位：