诊断和鉴别诊断 对于存在肢端肥大症典型体貌改变的患者，推荐测定血清 IGF-1 作为初步筛查。对于肢大临床表现不典型的患者，如存在以下两种及两种以上症状，也应怀疑肢大并推荐测定IGF-1，这些症状包括：新发糖尿病、多关节痛、新发或难以控制的高血压、心脏疾病（双室肥厚/舒张或收缩功能障碍）、头痛、腕管综合征、睡眠呼吸暂停、多汗、进行性的下颌咬合不良。如 IGF-1 水平高于同年龄同性别参考人群的正常参考范围上限，建议进一步行 OGTT-GH 抑制试验，如葡萄糖生长激素抑制试验中 GH 谷值≥1μg/L 可确诊肢端肥大症；如 GH＜1μg/L，仍需要密切观察，警惕疾病早期。
治疗 肢端肥大症的治疗目标包括： 1.GH 和 IGF-1 水平的生化缓解：（1）血清 GH 下降至空腹或随机 GH＜1.0μg/L，或OGTT-GH 抑制试验中 GH 谷值＜1.0μg/L；（2）血清 IGF-1 下降至与年龄和性别匹配的正常范围。 2.肿瘤消除或肿瘤体积缩小。 3.肢端肥大症的临床表现特别是心血管、呼吸系统和代谢并发症得到改善。 手术治疗是肢端肥大症的一线治疗，可选择经鼻蝶入路传统显微镜手术和内镜手术，必要时选择开颅手术。影响手术缓解率的主要因素包括肿瘤大小、海绵窦侵犯情况、术前血清 GH 水平、外科医生的经验等，在经验丰富的医疗中心，垂体微腺瘤的缓解率约为80%～90%，大腺瘤的缓解率约为 50%～75%。手术治疗也可用作预期无法完全切除的大腺瘤患者，可先进行减瘤手术降低肿瘤负荷，以提高后续药物治疗和放射治疗的疗效。手术的并发症主要包括腺垂体功能减退、暂时或永久性尿崩症、脑脊液鼻漏、颅神经损伤、视力下降、颅内感染等。 药物治疗主要用于术前因心血管或呼吸系统并发症无法耐受手术的患者，手术后未缓解的患者，肿瘤侵犯海绵窦预期无法完全切除的患者以及放疗后等待放疗起效的患者，主要包括生长抑素受体配体（somatosta tin receptor ligands，SRLs）、多巴胺受体激动剂（dopamine agonists ， DAs ）和生长激素受体拮抗剂 （growth hormone receptor antagonist，GHRA）。①SRLs 是一线的治疗药物，约有 30%～55%的患者长期使用SRLs 后可达到生化缓解，约半数患者 SRLs 治疗后肿瘤体积可缩小＞20%。SRLs 的主要不良反应包括腹泻、腹胀、恶心等消化道症状，部分患者可出现胆囊结石，长期使用SRLs 可能出现糖代谢异常。②DAs：包括溴隐亭和卡麦角林，DAs 通过与肿瘤细胞表面的多巴胺受体 D2 结合抑制 GH 合成和分泌，DAs 单药治疗可使 10%～35%的 IGF-1 轻度升高的肢大患者达到生化缓解。DAs 的不良反应包括胃肠道症状、鼻塞、体位性低血压，大剂量使用 DAs 警惕腹膜后纤维化和心脏瓣膜病。③GHRA：培维索孟通过阻断 GH 与 GH受体结合而发挥作用，可使超过半数肢大患者血清 IGF-1 恢复正常，相较于其他药物改善糖代谢的效果更显著，可用于合并糖尿病的患者，但目前并未在国内上市。 放射治疗由于起效慢，可能引起垂体功能减退，多用于手术后未缓解或无法耐受手术的患者，或药物治疗效果不佳的患者。现代精准放疗技术如三维适形放疗和调强放疗相较于传统放疗可减少对周围脑组织的损伤，尤其适用于不规则生长的、侵袭性腺瘤及邻近视交叉的垂体腺瘤。垂体功能减退是放疗最常见的并发症，放疗后 5 年内发生垂体功能减退的比例约为 25%～50%，其他并发症还包括放射野继发脑血管病、恶性肿瘤、视力下降、脑神经麻痹等。
治疗后随访 1.手术后随访 术后第 1 日及出院前测定 GH 和 IGF-1 水平，同时评价垂体功能，如存在垂体功能减退给予靶腺激素替代治疗；术后 3 个月测定空腹或随机 GH 和 IGF-1 水平，如 GH＜1.0μg/L 且 IGF-1 水平在同年龄同性别的参考范围内，可不行 OGTT-GH 抑制试验；如 GH 和 IGF-1 水平不匹配，需密切随访评估；同时评估腺垂体功能、垂体增强 MRI 及并发症；术后 6 个月选择性评估 GH 和 IGF-1 水平、垂体 MRI；术后每年复查空腹或随机 GH、IGF-1，必要时行 OGTT-GH 抑制试验、垂体 MRI、评估并发症及视力视野。 2.药物治疗中随访 需密切观察肢大相关临床症状是否改善以及有无药物相关不良反应，测定空腹 GH 和 IGF-1 评估临床症状控制和生化缓解情况，必要时停药 1 个月后行OGTT-GH 抑制试验评估疾病是否缓解，垂体 MRI 和并发症评估同术后患者。 3.放疗后随访 接受放疗的患者应按照手术后随访规范进行评估，等待放疗起效的过渡期可考虑药物治疗，有助于改善肢大相关症状。随访中需密切关注放疗的远期不良反应，尤其是垂体功能减退，并及时给予靶腺激素替代治疗。 诊疗流程（图
3-1）
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