辅助检查 AAV 缺乏特征性的实验室检查。常见贫血、白细胞、血小板计数升高等非特异表现；蛋白尿、血尿、红细胞管型也是常见的实验室检查异常；疾病急性期血沉、C 反应蛋白升高者常见；肾损害者可出现血肌酐升高。ANCA 阳性是最突出的实验室检查特征，对 AAV的诊断以及预测复发具有重要价值。免疫荧光方法检测 ANCA 主要表现有两种类型，分别为胞浆型（C-ANCA）、核周型（P-ANCA），C-ANCA 的主要抗原为蛋白水解酶-3（PR-3），P-ANCA 的主要抗原为髓过氧化物酶（MPO）。PR3-ANCA 和 C-ANCA 多见于 GPA，而 MPO-ANCA 和 p-ANCA 多见于 MPA。但是并非所有 AAV 患者均有 ANCA 抗体的阳性，且 ANCA 抗体阳性也可见于其他风湿病或感染性疾病的患者，因此不能单凭ANCA 是否阳性及其滴度作为血管炎诊断和治疗的依据。
诊断 目前AAV没有诊断标准，仅有分类标准，但由于分类标准是对绝大多数AAV患者临床表现特征的高度凝练，因此在临床上，可以参照分类标准，结合具体患者的临床表现、实验室检查和影像学表现来做出诊断。2022 年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）与欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism, EULAR）联合制定了 AAV 的分类标准，在使用这些分类标准时应明确患者所患疾病为AAV，且除外了能够引起相似临床表现的其他疾病，如系统性风湿病、感染和恶性肿瘤等可模拟 AAV 临床表现的疾病。 2022 年
ACR/EULAR 共同制定的 GPA 分类标准见表 7-1，总分≥5 分可分类为 GPA。 表 7-1 2022-ACR/EULAR制定的GPA分类标准 _______________________________________________________________ 条目 具体描述 得分 ______________________________________________________ 临床标准 鼻腔血性分泌物、溃疡、鼻痂或鼻塞、鼻中隔缺损或穿孔 3分 软骨受累 2分 传导性或感音神经性听力下降或丧失 1分 实验室检查 c-ANCA 或 PR3-ANCA阳性 5分 胸部影像检查提示结节、团块或空洞形成 2分 病理见肉芽肿性炎性病变或巨细胞 2分 影像上出现鼻和鼻旁窦炎及乳突炎 1分 寡或无免疫复合物沉积的肾小球肾炎 1分 p-ANCA 或 MPO-ANCA阳性 -1分 嗜酸性粒细胞计数≥1×109/L -4分 ______________________________________________________________
2022年ACR/EULAR共同制定的MPA分类标准见表 7-2，总分≥5 分可分类为MPA。 表7-2 2022-ACR/EULAR MPA 分类标准 __________________________________________________________ 条目 定义 得分 __________________________________________________ 临床标准 鼻腔血性分泌物、溃疡、鼻痂或鼻塞、鼻腔充 血/不不通畅、鼻中隔缺损或穿孔 2分 实验室检查 p-ANCA或MPO-ANCA阳性 6分 胸部影像检查提示肺纤维化或肺间质病变 3分 极少或没有免疫复合物沉积的肾小球肾炎 3分 c-ANCA 或 PR-3-ANCA 阳性
-1分 嗜酸性粒细胞计数≥1×109/L -4分 __________________________________________________________
2022 年 ACR/EULAR 共同制定的 EGPA分类标准见表 7-3，总分≥6 分的患者可分类为EGPA。 表 7-3 2022-ACR/EULAR 制定的 EGPA 分类标准 ____________________________________________________________ 条目 描述 得分 ___________________________________________________ 临床标准 阻塞性气道疾病 3分 鼻息肉 3分 多发性单神经炎或运动神经病 1分 实验室检查 实验室检查 嗜酸性粒细胞计数≥1×109/L 5分 血管外嗜酸性粒细胞浸润或骨髓内嗜酸性粒细胞升高 2分 镜下血尿 -1分 c-ANCA或PR3-ANCA抗体阳性
-3分 ___________________________________________________________
鉴别诊断 AAV 的临床表现复杂，多种疾病，尤其是感染、肿瘤、弥漫性结缔组织病可出现与AAV 相似的临床表现，因此需要进行认真的鉴别才能最终确定诊断。感染和恶性肿瘤会模拟ANCA相关血管炎的临床表现，应高度警惕。 1.感染性疾病 感染性疾病可以模拟 AAV 的临床表现，尤其是细菌性心内膜炎是最常见的模拟 AAV 的感染性疾病。仔细的体格检查、血培养阳性和心脏超声发现瓣膜赘生物可以确诊。 2.恶性肿瘤 一些恶性肿瘤，如肺部恶性肿瘤、淋巴瘤以及心脏黏液瘤均可引起一些与 AAV 相似的临床表现，肺部病变的病理学检查、骨髓检查和心脏超声检查可以发现相关病变。 3.血栓栓塞性疾病 抗磷脂综合征和血栓性闭塞性血管病（Burge r’s 病）可引起血管栓塞和皮肤改变，与 AAV 的一些临床表现相似。抗磷脂综合征患者多以血管栓塞为突出表现，女性患者有反复流产与胎儿丢失，但患者的血管壁本身是正常的；Burge r’s 病患者多为男性，有吸烟史，累及血管以中小静脉为主，几乎不累及动脉。
治疗 AAV的治疗分为诱导缓解与维持缓解两个阶段。糖皮质激素是 AAV的一线治疗药物。诱导缓解治疗通常为足量糖皮质激素联合免疫抑制剂，其中最常用的为环磷酰胺（cyclophosphamide , CTX）。维持缓解治疗主要为小剂量糖皮质激素联合免疫抑制治疗，如硫唑嘌呤（a za thioprine，AZA）、甲氨蝶呤等。近年来研究证据表明，针对CD20+ B细胞的单克隆抗体利妥昔单抗，在 AAV 的诱导缓解治疗中疗效显著，且可以用于维持缓解治疗，减少疾病复发，已成为重症GPA和MPA治疗的一线选择。 （1）诱导缓解治疗尽快控制疾病的急性损伤，使疾病进入到稳定状态对改善AAV患者的预后至关重要，是减少脏器损害的关键。诱导缓解治疗通常为足量糖皮质激素联合免疫抑制剂。一些重症患者如快速进展的严重肾脏损害（急进性肾炎综合征）和弥漫性肺泡出血者、神经系统病变等重要脏器受累，需要进行甲基强的松龙冲击治疗，亦可联合使用血浆置换。重症AAV患者在诱导缓解阶段可以使用的免疫抑制剂为CTX或利妥昔单抗，二者疗效相似，复发患者的诱导治疗中利妥昔单抗的疗效优于 CTX，而且对于希望保护生殖功能的患者，利妥昔单抗更佳。对于病变较轻或局限性病变，在诱导阶段可以考虑使用糖皮质激素联合甲氨蝶呤。对于诱导缓解治疗效果不好或难治的 AAV， CTX 和利妥昔单抗治疗可以互相转换。 EGPA 的发病机制与 GPA 和 MPA 存在一定差异，其诱导治疗首选药物为糖皮质激素，对病情严重患者，可以考虑 CTX或利妥昔单抗。对于难治的、非重症 EGPA患者的诱导治疗可以考虑使用针对 IL-5 的单克隆抗体美泊利珠单抗来治疗。 GPA的治疗原则与药物选择基本同MPA。但由于GPA较MPA更易复发，因此，GPA的维持治疗持续时间至少为 2 年。 （2）维持缓解治疗目前常用的维持治疗方案为主要为小剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、钙调蛋白酶抑制剂等和利妥昔单抗。临床研究显示，CTX 维持缓解的疗效与硫唑嘌呤相当，优于吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、钙调蛋白酶抑制剂和来氟米特，但由于 CTX 长期使用的生殖毒性、恶性肿瘤的发生率增加等原因，在诱导缓解阶段使用 CTX 者，可以转换为毒副作用较小的硫唑嘌呤或甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯等；诱导缓解阶段使用利妥昔单抗者，既可以序贯使用利妥昔单抗进行维持治疗，也可以更换成 AZA、甲氨蝶呤或者吗替麦考酚酯。 EGPA患者的维持治疗药物选择与 GPA、MPA相似，近年来有研究显示，美泊利单抗亦可用于 EGPA 的维持治疗。 此外补体 C5a 受体抑制剂（ava copan，阿伐可泮）治疗 AAV 也得到临床研究的证实，不仅能够减少糖皮质激素用量，还能改善肾功能，但尚需更多的临床验证。
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