85. 华氏巨球蛋白血症/淋巴浆细胞淋巴瘤 概述 淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（lymphopla smacytic lymphoma / Wa ldenström macroglobulinemia，LPL/WM）是一种少见的惰性成熟 B 细胞淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中所占比例＜2％。本病病因不明。多发于中老年，男性患者约占 2/3。LPL/WM 是由小B淋巴细胞、浆样淋巴细胞和浆细胞组成的淋巴瘤，常常侵犯骨髓，也可侵犯淋巴结和脾脏，并且不符合其他可能伴浆细胞分化的小 B 细胞淋巴瘤诊断标准。LPL 侵犯骨髓同时伴有血清单克隆性 IgM 丙种球蛋白时诊断为 WM。90％～95％的 LPL 为 WM，仅小部分LPL 患者分泌单克隆性 IgA、IgG 成分或不分泌单克隆性免疫球蛋白, 诊断为非 WM 型 LPL。 临床表现 WM 起病隐匿、缓慢，早期常无不适。病程中可出现乏力，体重减轻等症状，常出现贫血、出血（常见皮肤紫癜、鼻衄）；伴有淋巴结肿大和肝、脾肿大；以及由巨球蛋白引起高黏滞综合征、淀粉样变等。 辅助检查 1.实验室检查 血常规，网织红细胞计数；尿液分析，免疫学检测包括 ①免疫球蛋白定量至少包括 IgM、IgA、IgG 水平；②血清蛋白电泳；③血免疫固定电泳；④24 小时尿蛋白定量；⑤HBV、HCV、HIV 检测；⑥冷球蛋白；血生化全项[包括肝功能、肾功能、电解质（血钙）、血 LDH、β2微球蛋白等]；怀疑有溶血时需做直接抗人球蛋白实验和冷凝集素检测。 2.影像学检查 颈、胸、腹部增强 CT 检查，怀疑有转化的患者建议做 PET-CT。 3.病理检查 淋巴结病理和骨髓活检＋免疫组化＋流式细胞术分析。 4.基因检测 骨髓液或肿瘤组织进行 MYD88 L265P 突变检测，有条件可进行 NGS 检测，至少包括 MYD88、CXCR4，其他包括 ARIDIA、TBLIXR1、TP53、 ATM、TRRAP等。有条件的单位建议使用 CD19 磁珠分选后细胞进行检测，敏感性更高。 5.其他 眼底检查、神经功能相关检查，怀疑外周神经病时可查抗 MAG 抗体和抗GM1-4 抗体。 诊断 WM 诊断标准： （1）血清中检测到单克隆性IgM（不论数量）。 （2）骨髓中浆细胞样或浆细胞分化的小淋巴细胞呈小梁间隙侵犯（不论数量）。 （3）免疫表型：CD19（+），CD20（+），sIgM（+），CD5（-），CD10（-），CD22（+），CD23（-），CD25（+），CD27（+），FMC7（+），通常 CD38 和/或CD138（+），而 CD103（-）。但是，10％～20％的患者也可表达CD5、CD10 或 CD23。 （4）除外其他已知类型的淋巴瘤。 （5）90％以上 WM发生 MYD88 L265P 突变，但 MYD88 L265P 突变不是 WM 特异性突变，也可见于其他小 B 细胞淋巴瘤、弥漫大 B 细胞淋巴瘤等。因此 MYD88L265P 突变是 WM 诊断及鉴别诊断的重要标记，但非特异性诊断指标。 LPL/WM 无特异的形态学、免疫表型及遗传学改变，故 LPL/WM 的诊断是一个排他性诊断，需要紧密结合临床表现及病理学等检查结果进行综合诊断。虽然通过骨髓检查可诊断 LPL/WM ，但如有淋巴结肿大，仍建议尽可能获得淋巴结等其他组织标本进行病理学检查，除外其他类型淋巴瘤可能。 鉴别诊断 1.与 IgM 型意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）、多发性骨髓瘤（MM）等鉴别 （1）IgM型MGUS： IgM 型 MGUS 的诊断标准 ①有血清单克隆 IgM 蛋白；②骨髓中无淋巴浆/浆细胞浸润；③无其他 B 淋巴细胞增殖性疾病的证据；④无相关器官或组织受损的证据，如淋巴瘤浸润所致的贫血、肝脾大、高黏滞血症、系统性症状或淋巴结肿大，以及浆细胞疾病所致的溶骨性损害、高钙血症、肾功能损害或贫血。 （2）IgM 相关性疾病：这类患者存在由于单克隆性 IgM 升高引起的相关症状，如症状性冷球蛋白血症、淀粉样变，或自身免疫现象如周围神经病、冷凝集素病，但无淋巴瘤证据时，应诊断为 IgM 相关性疾病。 （3）IgM型 MM： IgM型 MM非常少见，细胞形态学为浆细胞形态，免疫表型为高表达 CD38、CD138，而 CD19、CD45 阴性，常伴溶骨性损害等，这些特征是 IgM 型 MM与 WM 鉴别的主要标志。MM 常伴有 14q32（IGH）易位，在 WM 中罕见，此外 MM 一般不伴 MYD88 基因突变，可作为两者的鉴别点。 2.与其他B淋巴细胞增殖性疾病（B-LPD）鉴别 多种
B-LPD 可伴有血清单克隆性IgM 成分，并出现浆细胞分化的形态学特征，从而须与 WM 鉴别，如慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、边缘区淋巴瘤（MZL）、大 B 细胞淋巴瘤呈小细胞侵犯骨髓时，不典型的 WM 和 MZL 伴有浆细胞分化时尤其难以鉴别。 |
