治疗 3型
VWD 患者主要治疗目的是预防和控制出血。目前，3 型 VWD
患者主要治疗方法是替代治疗，即补充不足的 VWF 恢复正常止血功能。3 型 VWD 患者出血发作时给予的替代治疗是以控制出血为目的；围手术期进行替代治疗以预防出血为目的；对出血表现严重或有关节肌肉出血、颅内出血史者应进行长期规律性预防治疗。 1.替代治疗 选用血源性/重组 VWF 制剂或血源性含 VWF 的 FⅧ浓缩制剂；如条件限制也可使用冷沉淀物或新鲜血浆，但存在输血相关疾病传播风险。使用剂量依出血部位和出血程度而定。剂量标定以制剂的 VWF:RCo 为准，每公斤体重输注 1 U 的 VWF:RCo 平均使血浆 VWF:RCo 提高 2 U/dL 推荐剂量：严重出血或大型手术者，首次或术前用量 40～60 U/kg，维持量 20～40
U/kg，每 12～24h 一次，持续 3～14 天；中度出血或小型手术者，首次或术前用量 30～60 U/kg，维持量 20～40 U/kg，每 12～24h 一次，持续 1～5 天；轻度出血可单次使用，20～30 U/kg。 预防治疗剂量和频率个体差异较大，多为 20～40 U/kg/次，每周 2 次。国外相关文献已经证实预防治疗的长期效果。 有文献报道对 3 型 VWD 患者探索性使用非因子制剂进行预防出血，如艾美赛珠单抗，以及即将上市的凝血再平衡药物（ATIII 抑制剂和 TFPI 抑制剂）等。 2.其他治疗 （1）抗纤溶药物 ①氨甲环酸：每次 25mg/kg，口服，一日三次，或每次 15mg/kg，静脉滴注，8 小时一次。②6-氨基己酸：首剂 4～5g，静脉滴注，后每小时 1g 至出血控制，24 小时总量不超过 24g。抗纤溶药物偶有血栓形成危险，血尿者禁用。牙龈出血时可局部使用，也可作为 VWD 患者出血或手术时的辅助治疗。 （2）局部使用凝血酶或纤维蛋白凝胶对皮肤黏膜出血治疗有辅助作用。 （3）替代治疗止血效果不佳者可考虑使用重组活化凝血因子Ⅶ
。 3.女性
3 型 VWD 患者的治疗 （1）伴月经增多的3型VWD患者 首先需排除其他与月经增多相关的妇科疾病。对于没有生育要求的患者，采用性激素治疗（复合激素避孕药或左炔诺孕酮释放宫内缓释系统）或者氨甲环酸。对于有生育需求的患者，首选氨甲环酸。如单药治疗效果欠佳，可联合使用替代治疗。子宫内膜切除术或子宫全切术仅适用于常规治疗无效的 VWD 患者。反复月经过多患者注意评估缺铁和贫血状态，予以铁剂治疗。 （2）出血性卵巢囊肿 女性3 型VWD患者可发生出血性卵巢囊肿或黄体破裂出血，引起急腹症。治疗方法包括 VWF 替代治疗、抗纤溶药物等，对重症患者须急症手术治疗。术后性激素治疗可预防复发。 （3）妊娠及分娩 VWD妇女可正常妊娠，但出血、流产的发生率增高，多发生于妊娠期前 3 个月。分娩时如采用神经阻滞麻醉，VWF 水平需维持在 50%～150%，直至麻醉结束后 6 小时。分娩后 VWD 患者还存在产后出血风险，需密切观察，必要时口服氨甲环酸，或持续予以替代治疗至恶露期结束。此外，需评估新生儿罹患 VWD 的风险，出生后可采集脐带血检查 VWF 水平。 4. 3型VWD患者其他特殊情况的治疗 （1）围手术期治疗 VWD 患者进行大手术时，FⅧ:C 和 VWF 水平保持在 50%以上并维持至术后 3 天，后根据病情减量使用。进行小手术或有创操作时，推荐用因子浓缩物提升 VWF 水平大于 50%，同时联合氨甲环酸治疗。大手术是指需要进入胸腹盆腔的、可能出现严重出血、涉及关节的手术，还包括拔除第三磨牙以及危及患者生命的手术（如颅脑手术、喉部手术等）。而简单拔牙、门诊手术和那些大手术之外的手术，则定义为小手术。 （2）3型VWD 患者合并心血管疾病或血栓性疾病 需要抗血小板或抗凝治疗时，应在充分评估患者的血栓和出血风险后酌情在预防治疗的基础上给予必要的抗血小板或抗凝治疗。 综上所述，3 型 VWD 患者通常有明显的出血症状，这类患者面临手术、妊娠、分娩或心脑血管等疾病时，建议患者至有经验的 VWD 综合管理中心，由血液专科、手术科室、妇产科、麻醉科或其他涉及科室的医生组成多学科诊疗团队共同权衡利弊，制定合适的治疗方案。 诊疗流程（图 84-1）
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