附件 临床输血常用记录表单 本附件给出临床输血常用记录表单的要求，供医疗机构制定相关表单时参考使用。 一、输血治疗知情同意书 输血治疗知情同意书内容应当包括但不限于：医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、病区、床号、临床诊断、输血目的、拟输血成分或可替代输血的方法选择、输血方式、输血前相关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、签署时限、患者签署意见及签名、医师签名及时间等。宣传无偿献血内容包括：感谢无偿献血者的无私奉献，鼓励用血者在适当时机向周围亲朋宣传无偿献血、献血者权益保障相关政策等。 二、临床输血申请单 临床输血申请单内容应当包括但不限于：医疗机构名称、可与采集标本关联统一的申请单编号或条码；预定输血日期、预定输血成分、预定输血量；患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、病区、床号、血型、临床诊断、输血性质、输血目的、输血史、孕产史、输血反应史、药物过敏史；患者输血相关感染性疾病筛查结果、与申请血液成分相关检测指标；申请医师签名、上级医师审核签名、申请时间及相关备注等。 三、临床输血取血单 临床输血取血单内容应当包括但不限于：医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、病区、床号；血型、血液品种、取血量；申请医师签名、取血者签名、取血时间等。 四、发血单 发血单内容应当包括但不限于：医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、病区、床号、血型、输血性质；临床诊断；献血编号或条形码、血液品种、血量；复检血型、交叉配血、抗体筛查及其他检查结果；复检、配血、发血及取血者签名；配血、发血及临床接收时间等。 五、输血反应回报单 输血反应回报单内容应当包括但不限于：医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、病区、床号、血型、临床诊断；本次输注时间、输注血液品种、献血编号或条形码、输血量；输血反应发生时间、输血反应类型、输血反应临床表现、输血反应处理情况、报告时间、报告人、备注等。 |
