9.白塞病/贝赫切特综合征
概述 白塞病（Behçet's disease，BD）又称贝赫切特综合征，是一种以血管炎为基本病理改变的慢性、复发性自身免疫/炎症性疾病，主要表现为反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、葡萄膜炎和皮肤损害，亦可累及心脏及大血管、神经系统、胃肠道、关节等器官。BD可引起任何大小和类型血管的血管炎，临床表现存在高度异质性。鉴于该病往往表现为不同的临床表型症候集簇，如皮肤黏膜型、关节型，血管型、胃肠型、眼型和中枢神经系统型，同时疾病表现的地域性、某些家系中症候群及不同脏器受累患者的药物治疗反应均存在差异，近年来很多学者倾向将其称为白塞综合征（Behçet's syndrome，BS）。
病因和流行病学 目前BD病因不明，多数认为其是在遗传易感性的基础上，在感染等多种环境因素作用下，机体免疫功能的过度激活和免疫耐受的丧失，导致机体多系统炎性损伤的一类临床症候群。主要因素包括： 1.遗传因素BD在地域和种族上存在明显差异，以及家族聚集倾向，这表明遗传因素对发病有一定影响。特定的人类白细胞抗原 B（human leukocyte antigen B，HLA-B）基因，尤其是 HLA-B51，与BD密切相关。 2.感染因素 细菌、病毒感染及肠道菌群异常可能是 BD 的致病因素，导致机体炎症反应异常和免疫功能失衡。 3.免疫因素 中性粒细胞过度活化和浸润是 BD 急性炎症的核心，多种细胞因子介导抗原提呈细胞激活，扩大炎症反应。进一步刺激获得性免疫系统，引发 T 细胞分化失衡，导致体内细胞因子网络紊乱，造成组织损伤。 4.内皮激活和高凝状态 内皮激活和高凝状态是 BD 患者血管炎症及血栓形成的关键因素，表现为内皮损伤、内皮功能障碍、一氧化氮生物利用率降低、血管生成异常和血液高凝状态，这些因素共同参与 BD 发病。 BD 在世界范围内有较大地域差异，中东、远东、地中海地区发病率较高，故被称为“丝绸之路病”。全球综合患病率为10.3/10 万。土耳其患病率最高，为（80～370）/10 万，其次是日本、韩国、伊朗、伊拉克和沙特阿拉伯，为（13.5～35）/10 万，中国 BD 的患病率估测约为14/10 万，北方可高达110/10 万，而北美和北欧国家的患病率为1/1.5 万～1/50万。BD 高发地区的男女患病率相近，在美国和北欧则女性更多见。发病年龄多为 15～50岁，中位发病年龄 34 岁。中东或远东地区的年轻男性患者更易出现重要脏器受累，预后较差。
临床表现 BD多起病隐匿，临床表现多样，病情呈反复发作与缓解交替。全身多系统、多脏器均可受累，皮肤黏膜损害是最常见的临床表现，眼、血管、胃肠道、神经系统受累者预后不佳。部分患者伴有发热、体重减轻等非特异性临床表现。 1.口腔溃疡 复发性口腔溃疡（＞3 次/年）常为 BD 最早及最常出现的临床表现。可发生在口腔任何部位，如舌、颊、唇、齿龈、咽、硬腭等处，常多发，疼痛剧烈，反复发作。局部创伤、某些食物、疲劳、失眠、月经可能为触发因素。典型病变为圆形，中央凹陷，表面覆有黄白色假膜，周围为边界清楚的红晕。溃疡大小、数量多变，小的阿弗他溃疡最为常见，直径<1cm，轻微疼痛，持续时间短（2 周之内），愈合后不留瘢痕；大的阿弗他溃疡直径 1～3cm，剧烈疼痛，持续时间长（可达
6 周）；疱疹样溃疡少见，表现为多个直径 1～2mm 疼痛剧烈的小溃疡。咽深部溃疡和狭窄可导致吞咽困难和呼吸困难。 2.生殖器溃疡 很少为首发表现，发生率为 51.7%～93%。在男性多见于阴囊，亦可在阴茎、龟头和环肛门周围。在女性最常见于大阴唇，亦可出现在小阴唇、阴道、宫颈处。与口腔溃疡比，生殖器溃疡出现的次数较少，数目亦少，但通常更深更大，边缘不规则，常疼痛剧烈，溃疡愈合后常留有瘢痕。 3.皮肤损害 约39.4%～87.1%的患者可出现皮肤损害，表现多种多样，包括假性毛囊炎、结节红斑、坏疽性脓皮病、Swe e t 综合征样病变等。痛性结节性红斑为最常见的皮肤损害，多见于女性，好发于下肢，愈合后留有色素沉着。假性毛囊炎和痤疮样皮疹在男性患者更常见，可发生于非青春期人群（＞40 岁），是一种圆形无菌性脓疱，基底部有红斑和水肿病变，分布于背部、面部和颈部。 4.眼损害 约50% 的患者有眼部受累，可表现为葡萄膜炎、巩膜炎、角膜融解等，以白塞葡萄膜炎（Behçe t's uveitis，BU）最为常见，是 BD 患者致残的最主要原因，临床预后较差、致盲率较高。BU 好发于 20～30 岁人群，男性更多见且症状更重，预后差。常表现为反复发作的后/全葡萄膜炎，也可表现为孤立性前葡萄膜炎，但较为少见。BU 后/全葡萄膜炎常表现为突然出现的视力下降和眼前漂浮物，一般进展很快，可在数小时内引起视力急剧下降。如合并前葡萄膜炎可有眼红、眼痛、畏光、流泪等刺激症状，前房积脓可见于约 20%的 BU。前葡萄膜炎可在 2～3 周自行消退，但不及时治疗可能会引起虹膜后粘连。眼后段受累以静脉性视网膜血管炎为主要表现，包括视网膜静脉迂曲扩张、血管鞘、视网膜出血等改变，较严重的患者可见相对特征性的黄白色视网膜浸润灶，还可出现视乳头水肿、黄斑水肿等表现；常伴不同程度的玻璃体炎。眼底荧光素血管造影可见视网膜静脉荧光素渗漏、着染，可存在无灌注区。轻度患者眼底检查可无明显异常，仅在荧光素血管造影中可见弥漫毛细血管荧光素渗漏，表现为特征性的蕨树叶样强荧光。葡萄膜炎反复发作可引起瞳孔膜闭、黄斑萎缩、并发性白内障、视神经萎缩和青光眼等严重并发症，可能导致可逆或不可逆的视力丧失。 5.血管损害 2.2%～50%患者可有血管受累，且以男性居多。血管受累是BD死亡的主要原因之一。各种不同直径的动脉和静脉均可受累，静脉受累更常见，包括血栓性浅静脉炎和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。DVT 是最常见的静脉血栓类型，特别是下肢 DVT，占所有血管病变的 60%～80%，常多发，双侧受累多见，治疗反应差，易复发，再通困难，临床可引起间歇性跛行，超过半数患者会导致严重的血栓后综合征，表现为慢性肢体疼痛、水肿和皮肤色素沉着并可继发下肢溃疡。BD 患者的深静脉血栓与发生炎症的血管壁黏附紧密、不易脱落，而 BD 肺血管受累引起的肺血管炎可损伤内膜，导致肺动静脉内多发血栓形成。腔静脉血栓（上、下腔静脉）引起慢性梗阻可导致显著的胸壁和腹壁静脉曲张。肝静脉和下腔静脉同时或相继受累可引起布-加综合征，临床表现为腹痛、腹腔积液、肝大和黄疸、阴囊水肿和下肢水肿，严重者可导致肝衰竭。动脉受累主要表现为动脉瘤、动脉狭窄和闭塞，以动脉瘤多见，假性动脉瘤为主，常发生在主动脉、肺动脉、股动脉等位置，30%为多发，严重者出现瘤体破裂、病死率极高。肺动脉瘤是 BD患者的主要死因，临床表现为咳嗽、胸痛、胸闷、呼吸困难等，严重病变者可出现大咯血，危及生命。血管受累常有复发趋势，2 年复发率为 23%，5 年复发率为 38.4%。 6.心脏损害 临床表现多样，可出现心包炎、瓣膜病变、冠状动脉病变、心内血栓、心肌炎、心内膜炎、传导异常等，多提示不良预后。其中瓣膜病变起病隐匿，可以在 BD典型症状前出现，常导致漏诊或误诊，临床上不乏看到心脏病变多次瓣膜置换术后发生瓣周漏、瓣膜脱落等严重并发症，之后才确诊 BD 的病例。其主要表现为急性或慢性中/重度主动脉瓣关闭不全，病理为主动脉瓣及瓣周组织广泛炎症，常合并升主动脉扩张或升主动脉瘤，少数可累及二尖瓣和三尖瓣。冠状动脉受累相对少见，以男性多见，临床表现为心绞痛、心律失常、心肌梗死，影像学表现为冠状动脉狭窄、动脉瘤和闭塞病变，常伴发心脏外血管病变，而常见的心血管疾病危险因素少见。
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