4 管理要求 4.1 医疗机构 4.1.1 根据实际开展的医疗工作及医院感染风险评估结果，确定本机构的重点部门。 4.1.2 制定重点部门医院感染预防与控制（以下简称“防控”）相关工作制度，涵盖全过程、全环节、全要素管理，内容包括但不限于： a) 医院感染防控多学科、多部门协作； b) 医院感染监测多主体协调联动、信息共享反馈； c) 医院感染风险评估； d) 手卫生监测、评估、干预和反馈； e) 医疗器械和物品清洗、消毒、灭菌及其质量追溯； f) 多重耐药菌感染防控； g) 医院感染暴发报告及处置； h) 医院感染重大事件应急体系及联动； i) 侵入性器械/操作相关感染防控； j) 医疗机构内传染病相关感染防控； k) 医院感染防控知识培训； l) 医务人员职业暴露与防控。 4.1.3 明确医务、医院感染管理、疾病预防控制/公共卫生、门诊、护理、药学、信息、临床检验、后勤、医学装备、质量控制及教学科研等部门在重点部门医院感染防控工作中的职责分工，并提供人员、技术、物资和经费等方面的保障。 4.1.4 应将重点部门医院感染防控质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。 4.1.5 宜采用信息化手段实现重点部门医院感染防控要求，如医院感染监测、风险评估、监督指导和考核评价等。 4.1.6 医院感染管理部门应开展重点部门的医院感染监测、风险评估和考核评价，针对存在的问题提出防控措施并指导实施、监督检查。 4.2 重点部门 4.2.1 应成立医院感染管理小组，负责本部门的医院感染防控工作。部门负责人担任组长，为本部门医院感染防控工作第一责任人。小组成员不少于 3 人（临床部门应包括科主任、护士长、感控医生、感控护士），职责分工明确。 4.2.2 应遵循《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（国卫办医函〔2019〕480 号）及本机构医院感染防控制度要求，根据本部门的工作特点及感染风险，制定医院感染防控工作制度、工作方案、操作规程等，并组织落实。 4.2.3 接受医院感染管理部门指导和监督，至少每季度一次对本部门医院感染防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时报告与整改，并做好相应记录。 4.2.4 制定本部门不同岗位工作人员的医院感染防控知识及技能培训方案，并组织实施；临床重点部门应向陪护、探视等人员开展医院感染防控相关基础知识宣教和技术指导。 4.2.5 工作人员为本岗位医院感染防控工作的直接责任人，应了解本机构和本部门医院感染防控相关制度，掌握并落实本岗位的医院感染防控要求。 5 医院感染监测 5.1 基本要求 5.1.1 医院感染管理部门及重点部门应遵循国家相关规定，根据重点部门实际开展的医疗工作，结合风险评估结果，制定医院感染监测计划，内容主要包括项目、人员、对象、方法、频次、总结分析与反馈等。主要监测项目详见附录 A。 5.1.2 重点部门应根据医院感染监测计划开展监测。 5.1.3 重点部门应指定专人负责本部门医院感染监测工作。 5.1.4 医院感染管理部门及重点部门应及时对监测数据进行汇总、分析和反馈，利用监测结果改进医疗工作；监测资料应保存备查。 5.2 医院感染病例监测 5.2.1 医院感染管理部门及重点部门应按计划开展医院感染病例监测。临床一线医务人员是报告医院感染散发或聚集性病例、疑似医院感染暴发的第一责任人。 5.2.2 监测内容和方法等应遵循 WS/T 312、WS/T 547、WS 670 等的要求。 5.2.3 在医院感染管理部门指导下，重点部门对监测发现的医院感染病例及其风险因素（如手术诊疗、留置中心静脉插管、留置导尿管、使用有创呼吸机、血液透析、内镜诊疗等）进行分析，并采取有效控制措施。 5.3 消毒相关监测 5.3.1 重点部门应根据本部门涉及的消毒工作，独立或配合医院感染管理部门开展相应监测项目，包括但不限于： a) 医疗器械、器具和物品清洗、消毒效果监测； b) 清洗消毒器、压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器、酸化水生成器、采用环氧乙烷、过氧化氢、甲醛等化学灭菌因子的灭菌设备等性能监测； c) 紫外线消毒效果监测（含紫外线灯辐射照度监测）； d) 手和皮肤消毒效果监测； e) 环境表面清洁与消毒效果监测； f) 空气消毒效果监测； g) 消毒剂监测； h) 医疗用水监测。 5.3.2 监测方法与效果评价遵循 WS 310.1、WS 310.3、WS/T 367、WS/T 512、GB 15982、GB 50333、GB 19193、YY 0793.2 等的要求。 5.3.3 怀疑医院感染暴发、疑似医院感染暴发或医院感染聚集与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂、医疗器械与物品等污染有关时，医院感染管理部门应及时组织进行相应的目标微生物检测。 5.4 其他监测 重点部门应配合相关管理部门开展手卫生依从性监测、防控措施执行依从性监测、细菌耐药性监测、临床抗菌药物使用监测、医务人员感染性疾病职业暴露监测等。 |
