6 医院感染风险评估 6.1 医院感染管理部门与重点部门应制定医院感染风险评估工作方案，定期开展医院感染风险评估。 6.2 医院感染风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估、重点部门风险评估，以及医院感染聚集、流行和暴发等的风险评估。 6.3 可根据实际情况参照 GB/T 27921，采用头脑风暴法、结构化/半结构化访谈、德尔菲法、检查表法、预先危险分析(PHA)、失效模式和效应分析(FMEA)等方法进行风险评估。 6.4 通过开展风险识别、分析、评价等活动，明确影响医院感染发生的主要风险因素及其优先干预次序。 6.5 根据医院感染风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的干预措施并进行效果评价。 7 医院感染预防与控制措施 7.1 重点部门基本要求 7.1.1 建筑布局、流程合理，洁污分区明确。 7.1.2 遵循标准预防的原则，落实具体防控措施（如手卫生、隔离、个人防护、医疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌、安全注射、环境清洁消毒、医用织物洗涤、医疗废物处置等），并符合以下要求： a) 手卫生遵循 WS/T 313 的要求； b) 隔离及医务人员个人防护遵循 WS/T 311 的要求； c) 清洁、消毒与灭菌方法遵循 GB 15982、WS/T 367 的要求； d) 口腔器械消毒灭菌应遵循 WS 506 的要求；软式内镜清洗消毒应遵循 WS 507 的要求；其他医疗器械物品的清洗消毒与灭菌应遵循 WS 310.1、WS 310.2、WS 310.3、WS/T 367 的要求； e) 安全注射应遵循 WS/T 856 的要求； f) 环境表面清洁与消毒遵循 WS/T 512 的要求； g) 医院空气净化遵循 WS/T 368 的要求； h) 医用织物洗涤消毒遵循 WS/T 508 的要求； i) 医疗废物处置应遵循《医疗废物管理条例》及相关配套文件的要求。 7.1.3 根据感染性疾病传播特点，采用针对性措施阻断传播，包括控制感染源、切断传播途径和保护易感人群。 7.1.4 对需要隔离的感染性疾病患者有转科、前往其他部门进行手术、检查等情况时，应采用电话告知、信息系统标识、检查检验单标识等方式，主动将患者感染情况告知相关部门。 7.1.5 医院感染暴发报告与处置遵循 WS/T 524 的要求。 7.1.6 医务人员按要求进行疫苗接种。感染性病原体职业暴露预防、处置及上报工作遵循 GBZ/T213、《职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定》等相关要求。 7.2 临床重点部门要求 7.2.1 入院评估 7.2.1.1 根据患者入院时的症状、体征、流行病学资料、病情、检验检查结果等信息，尽早开展感染现况、传播风险、易感因素等评估；必要时进行病原体主动筛查，明确诊断。 7.2.1.2 对需要进行隔离的疑似或确诊感染性疾病患者，应及时采取相应隔离防控措施；对高度易感者采取保护性隔离措施。 7.2.2 侵入性器械相关感染防控 7.2.2.1 建立本部门诊疗活动中使用的侵入性器械名录。 7.2.2.2 侵入性器械相关感染防控包括但不限于血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和血液透析相关感染的防控。 7.2.2.3 制订并实施各类侵入性器械相关感染防控的具体措施。其中，呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染和血管导管相关血流感染的防控遵循 WS/T 509、WS/T 863、WS/T 862、《血管导管相关感染预防与控制指南》等要求；血液透析相关感染防控应遵循 WS/T 854、《血液净化标准操作规程》等要求。 7.2.2.4 开展侵入性器械相关感染的目标性监测、防控措施执行依从性监测，并进行持续质量改进。 7.2.3 手术及其他侵入性操作相关感染防控 7.2.3.1 建立本部门诊疗活动中所开展手术及其他侵入性操作的名录。 7.2.3.2 其他侵入性操作包括但不限于：介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等。 7.2.3.3 制订并实施所开展手术及其他侵入性操作的感染防控措施，手术部位感染防控遵循 WS/T 861等要求。 7.2.3.4 开展手术及其他侵入性操作相关感染的目标性监测、防控措施执行依从性监测，并进行持续质量改进。 7.2.4 抗菌药物使用管理 抗菌药物使用应遵循《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等要求。 7.2.5 多重耐药菌感染防控 7.2.5.1 应遵循 WS/T 826、《多重耐药菌医院感染防控技术指南》等要求，执行多重耐药菌感染防控措施，包括但不限于：手卫生、接触隔离、环境清洁消毒、复用器械与物品的清洁消毒灭菌、抗菌药物合理使用、无菌技术操作、减少侵入性操作、工作人员个人防护，以及针对环境和患者必要的主动监测和干预等。 7.2.5.2 应遵循 WS/T 640 和《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，规范病原微生物标本送检，合理选择并规范使用抗菌药物。 7.3 其他防控措施 重点部门其他防控措施应遵循国家相关规定的要求。 8 考核评价 8.1 医院感染管理部门应依据 WS/T 592 和《医院感染管理质量控制指标》的要求，结合重点部门的实际情况，制定医院感染管理质量考核评价细则和指标，开展院科两级考核评价工作。 8.2 重点部门医院感染管理小组应每半年对本部门进行医院感染管理质量考核评价，并做好记录，必要时向医院感染管理部门提交考核评价结果。 8.3 医院感染管理部门应每半年对重点部门开展感染管理质量考核评价，并向医院感染管理委员会报告考核评价结果。 |
