登革热诊疗方案

九、重症登革热高危人群和早期预警指标

（一）重症高危人群。

1.年龄＞65 岁；

2.晚期妊娠女性；

3.有糖尿病、高血压、冠心病、消化性溃疡、慢性呼吸系统疾病、慢性肾病、慢性肝病和地中海贫血等基础疾病者；

4.肥胖或严重营养不良者；

5.二次感染者。

（二）重症早期预警指标。

1.临床预警指标：高热时间＞1 周或热退后病情加重，剧烈腹痛，频繁呕吐，鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向，胸闷、心悸，呼吸困难，嗜睡、烦躁，皮肤巩膜黄染，尿量少于 0.5ml/（kg·h）。

2.实验室预警指标：发病早期血小板快速下降（＜50×10⁹/L），低白蛋白血症（＜30g/L），肝酶、胆红素、心肌酶、脑钠肽、D-二聚体、乳酸等明显升高。

3.影像学及心电图等预警指标：浆膜腔积液、心律失常等。

十、鉴别诊断

登革热临床表现多样，应注意与下列疾病相鉴别。发热伴皮疹疾病如寨卡病毒病、基孔肯雅热、麻疹、风疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等。发热伴出血疾病如肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等。重症登革热还应与其它感染性休克、钩端螺旋体病、黄热病、流行性乙型脑炎等疾病鉴别。

十一、治疗

治疗原则是早发现、早诊断、早治疗。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。以对症支持治疗为主，目前尚无有效抗病毒治疗药物。病例应采取防蚊隔离治疗，病程超过 5 天，且体温自然下降至正常超过 24 小时及以上可解除隔离。

（一）一般治疗。

1.卧床休息，避免过早下地活动，防止病情加重。

2.清淡饮食。

3.监测神志、生命体征、液体入量、尿量、血小板、红细胞压积、电解质等，极期患者密切监测重症早期预警指标。

4.对血小板明显下降者，慎用有创检查，进行动静脉穿刺时要防止出血、血肿发生。

5.避免盲目使用抗菌药物。继发细菌、真菌感染者，根据感染部位及可能的病原菌，经验性抗菌治疗，并根据微生物培养结果调整用药。

（二）对症治疗。

1.退热：以物理降温为主。高热不退者可使用对乙酰氨基酚等退热药物，避免使用阿司匹林。红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症者应避免使用解热镇痛类药物，防止出现溶血。

2.补液：轻症患者口服补液为主。适当进流质食物，对频繁呕吐、进食困难或血压低的患者，应及时静脉输液。

3.镇静止痛：予对症处理。

（三）重症登革热的治疗。

1.容量管理。

应根据患者红细胞压积、血小板、电解质、尿量及血流动力学等随时调整补液的种类和量，在尿量达约 0.5 ml/（kg·h）时，应控制静脉补液量和速度，避免输液过量、过快。当血浆渗漏较少且病情改善时，应逐步减少静脉补液。

2.抗休克治疗。

出现休克时应尽快进行液体复苏，初始液体复苏以等渗晶体液为主（如生理盐水等），在拟诊为休克起 3h 内输注至少 30ml/kg 的晶体溶液进行初始复苏；完成初始复苏后，评估血流动力学调整下一步液体使用。液体复苏治疗无法维持有效灌注时，应积极使用血管活性药物。对发生严重血浆外渗尤其是伴有低蛋白血症者可给予人血白蛋白输注。若有条件，动态监测乳酸。

3.DIC 的治疗。

包括抗凝治疗、改善微循环、纠正酸中毒、补充凝血因子和血小板。

4.出血的治疗。

（1）出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予抑酸药、生长抑素等药物治疗。

（2）严重出血者伴血红蛋白低于 70g/L，根据病情输注浓缩红细胞。

（3）严重出血伴血小板计数低于 30×10⁹/L，应及时输注新鲜血小板。

5.重要脏器支持治疗。

（1）心脏损伤。

应卧床休息，保持大便通畅。存在严重心律失常时，可给予抗心律失常药物治疗。发生心衰时，限制液体入量，给予利尿、扩血管等治疗。并发急性心肌炎时，可给予糖皮质激素（如甲泼尼龙 1mg/kg/d～2mg/kg/d，或氢化可的松3mg/kg/d～5mg/kg/d，或地塞米松 0.2 mg/kg/d～0.5mg/kg/d），或丙种球蛋白治疗。

（2）脑病和脑炎。

根据脑水肿程度给予甘露醇或利尿剂，也可给予糖皮质激素（如甲泼尼龙 1mg/kg/d～2mg/kg/d，或氢化可的松3mg/kg/d～5mg/kg/d，或地塞米松 0.2 mg/kg/d～0.5mg/kg/d）减轻脑组织炎症和水肿。出现中枢性呼吸衰竭应及时给予辅助通气支持治疗。

（3）严重肾损伤。

可给予血液净化等治疗，避免使用肾损害药物。

（4）严重肝损伤。

可予抗炎护肝药物治疗，肝衰竭可给予人工肝等治疗，避免使用肝损害药物。