家庭病床康复服务标准（WS/T 893—2026）

4.3 制度建设要求

4.3.1 知情同意制度

4.3.1.1 医护人员应向患者或其授权委托人说明康复服务内容与相应处置措施，确保患者在接受康复治疗前充分了解治疗目的、过程、风险及预期效果。

4.3.1.2 提供知情同意书。知情同意书应包含：服务目的、服务内容、预期效果、可能风险、患者及照护人配合要求、终止服务的条件和程序、隐私保护及自愿选择声明等。知情同意书示例参见附录 A。

4.3.1.3 知情同意书由患者或其授权委托人签署，一式两份，一份交由患方保存，另一份归入病历保存，应在取得患者或其授权委托人签字同意后开始相应医疗服务。

4.3.2 康复服务评定制度

4.3.2.1 康复评定由康复科医生或经过康复培训的全科医生负责进行，并出具评定报告。评定报告示例参见附录 B。

4.3.2.2 可通过面对面、电话、视频询问或实地考察等方式详细了解患者的疾病状况、健康需求、服务环境等情况，结合医疗机构自身服务能力，综合判断能否为该患者提供服务。

4.3.2.3 康复评定内容应符合疾病康复指南相关要求。基于《国际功能、残疾和健康分类》，运用生物－心理－社会医学模式，从身体结构与功能、个体的活动能力以及社会参与度描述个体的健康状况。

4.3.2.4 评定内容包括但不限于：肌力、肌张力、关节活动度、感觉功能、平衡功能、协调能力、步态分析、心肺功能、心理、日常生活能力、生活质量和言语认知能力等。

4.3.2.5 依据康复计划实施阶段性疗效评定，评定频率应结合患者疾病发展动态及功能状态变化进行适应性调整，为康复计划的动态优化提供依据。

4.3.3 质量控制制度

医疗机构应明确开展服务的临床科室、人员工作职责及核心质量指标，制定同质化工作流程、服务规范等管理制度，其职能部门应定期对服务质量进行监督与考核。

4.3.4 病历及档案管理制度

4.3.4.1 按照《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》的要求书写并保管相关医疗文书。

4.3.4.2 保护患者隐私，档案信息收集范围限于康复服务必需内容。

4.3.4.3 信息存储应符合《中华人民共和国个人信息保护法》的要求，仅限医护人员访问。

4.3.4.4 医疗机构宜建立跨机构信息共享机制，实现医疗机构间电子病历系统对接，保证服务连续性。同时，注意保护原始信息，防止泄露。

4.3.5 医疗安全制度

4.3.5.1 康复技术操作应符合《常用康复治疗技术操作规范》的要求。

4.3.5.2 制定家庭病床康复服务环境下的应急预案，包括但不限于患者跌倒、坠床、突发健康状况变化、设备故障或因服务行为导致患者产生新的身体损伤、心理痛苦或尊严侵害等“二次伤害”的处置流程，医护人员应熟知并能有效执行。

4.3.5.3 建立“二次伤害”应急预案与报告制度。一旦发生或疑似发生“二次伤害”事件，应立即启动预案，遵循“患者安全至上”原则进行现场处置、及时上报、详细记录。

4.3.5.4 必要时（如为异性提供康复治疗）应安排 2 名医护人员，并提前征得患方同意，同时要求有患者家属或照护人在场。

4.3.5.5 服务过程中医护人员应当密切观察患者生命体征及反应，出现异常时立即暂停操作并采取相应措施，处置后需详细记录处置过程及结果并给出后续指导建议，确保操作全程可追溯、安全可控。

4.3.5.6 患者病情加重不适合继续开展家庭病床康复服务，或出现任何可能危及生命的情况应立即转诊。

4.3.6 转诊制度

4.3.6.1 应建立规范、顺畅的双向转诊机制，与上级协作医疗机构明确转诊标准、流程及联系人，确保患者得到连续性的医疗服务。

4.3.6.2 经机构评定做出转诊决策的，应与患者或其授权委托人充分沟通，说明转诊原因及目的，协助患者联系目标医疗机构。

4.3.6.3 准备并提供详细的转诊病历摘要，内容包括：主要诊断、重要病史、已实施的康复治疗计划、评定情况、转诊原因及目的等。

4.3.6.4 急重患者的转诊参照 WS/T 810，机构应协助家属做好转运衔接。

4.3.6.5 转诊后，医护人员应进行记录，并视情况对患者进行随访，了解转诊后情况。

4.3.7 服务效果评价与改进制度

4.3.7.1 积极参加由卫生行政部门开展的服务效果评价。

4.3.7.2 医疗机构相关职能部门应定期对服务效果进行自我评估。

4.3.7.3 以医疗服务规范性、服务质量和服务满意度为主要评估指标。

4.3.7.4 采用意见征询、问卷调查、现场检查和抽查等方法，实施服务监督考核。

4.3.7.5 根据服务评价及评估结果改进服务措施，持续提高服务质量。

5 服务对象

服务对象应经拟提供服务的医疗机构评定，符合家庭病床康复服务条件。

服务对象为诊断明确、病情稳定，因病卧床、身体衰弱或行动不便，需要医护人员定期上门提供康复服务的患者，除外传染病活动期等无法满足诊疗安全要求的患者。

6 服务内容

6.1 康复评定

6.1.1 神经系统功能：意识状态、认知功能（记忆力、注意力、定向力等）、感觉功能（痛觉、触觉、温度觉等）、反射等。

6.1.2 肌肉骨骼功能：肌力、肌张力、关节活动度等。

6.1.3 活动能力评定：床上翻身、坐起、站、行走（包括是否需要辅助器具）、上下楼梯的能力等。

6.1.4 日常生活活动能力：穿衣、进食、如厕、洗澡等。

6.1.5 居住环境：上门时宜评定居住环境安全，提出改造建议，如无障碍设施配置情况、门槛高度、加装扶手、铺设防滑垫等。