6.2 康复计划制定 6.2.1 制定原则：康复评定后及时制定康复计划，遵循个体化、综合性、连续性、主动参与的原则。 6.2.2 计划内容：应包括诊断、近期与远期目标、治疗方案、注意事项等。 6.3 康复指导 6.3.1 康复知识普及 6.3.1.1 向患者及其照护人进行健康教育，普及病因、预防、康复等知识，提高健康素养。 6.3.1.2 指导患者养成健康生活习惯，如合理饮食、适度运动等，预防疾病复发，指导照护人为患者提供相关支持。 6.3.2 正确使用康复辅助器具 提出康复辅助器具（肘拐、助行器等）适配建议并指导患者正确使用，确保患者人身安全，防止意外发生。
6.4 康复治疗 6.4.1 物理治疗 6.4.1.1 坐位、站位、转移、步行、平衡、肌力和协调性等训练。 6.4.1.2 方法应包括但不限于：关节活动、牵张、肌力与肌肉耐力、有氧、呼吸训练等，低中频电疗法、光疗法、生物反馈疗法、神经发育疗法及关节松动术。 6.4.2 作业治疗 6.4.2.1 日常生活活动能力：吞咽、梳妆、洗漱、洗澡、如厕、穿衣以及功能性移动等（如体位转移、床上翻身、行走、驱动轮椅、上下楼梯等）。 6.4.2.2 认知功能训练：知觉、记忆、注意力、思维、想象、分析、判断、推理、计算等。 6.4.2.3 康复辅助器具、假肢矫形器具使用训练等。 6.4.3 语言治疗 6.4.3.1 针对语言功能康复，促进语言功能维持与提升，增强交流能力。 6.4.3.2 方法包括但不限于：言语障碍治疗方法（针对发音问题）、语言障碍治疗方法（针对理解、表达困难）、认知沟通障碍治疗方法、辅助沟通技术。 6.4.4 中医治疗 宜运用中医药方法开展康复服务，包括推拿、艾灸、拔罐、刮痧、针刺、中药热敷、传统运动疗法等。 6.5 咨询、转诊服务 6.5.1 向患者及其照护人提供康复服务的相关政策信息、转诊咨询。 6.5.2 根据患者身体功能状况和康复需求变化，启动转诊程序，包括但不限于出现以下情况： ——康复治疗过程中患者病情加重； ——连续（通常指 1 个月）评定患者状况无改善； ——居家环境无法满足当前康复治疗安全需求； ——患者或家属要求更高层次医疗服务。
7 服务流程 7.1 流程图 康复服务流程参见附录C。 7.2 康复咨询 医疗机构应建立咨询渠道，向有需求的患者介绍家庭病床康复服务内容。 7.3 康复评定 了解患者康复需求及疾病诊疗信息，结合其功能状况和能力，由康复科医生或经过康复培训的全科医生评定结果，确定功能障碍程度。应在患者接受康复治疗过程中进行早期、中期及末期评定。 7.4 康复计划制定 根据评定结果和患者康复需求，由康复科医生或经过康复培训的全科医生制定康复计划，康复计划应取得患者或其授权委托人知情同意。 7.5 康复实施及终止 7.5.1 应按照患者的康复计划，结合患者身体状况，由医生或康复治疗师提供康复治疗并做好记录。 7.5.2 根据患者状况和康复计划，结合本阶段康复目标，医护人员应对患方进行康复指导，如训练动作频率、时间、注意事项等。 7.5.3 服务过程中观察患者身体和心理变化，当出现包括但不限于以下情况时，由医生做出终止家庭病床康复服务的决定，并告知患者及其照护人终止原因，提供后续康复、护理或复诊的指导建议： ——康复目标达成：经评定，患者已达到预期康复目标； ——病情变化：患者病情加重、出现严重并发症或身体状况不再适合居家康复，应启动转诊； ——无康复效益：经连续评定（通常指 1 个月），患者功能状况无改善且无进一步康复潜力； ——依从性差：患者或其照护人无法配合康复计划，影响服务安全与效果，经沟通无效； ——环境不符：居家环境发生改变或经评定无法继续满足康复治疗的安全要求； ——患方主动要求：患者或其授权委托人主动提出终止服务。 7.5.4 规范书写康复服务小结，内容包括：入院及终止日期、早期及末期评定结果、康复计划执行情况、效果评价、终止原因及后续指导建议，按要求完成病历归档。
附 录 A （资料性） 知情同意书示例（略）
附 录 B （资料性） 康复评定报告示例（略）
附 录 C （资料性） 家庭病床康复服务流程（略）
参考文献 [1] 《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号） [2] 《常用康复治疗技术操作规范（2012年版）》（卫办医政发〔2012〕51号） [3] 《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号） [4] 《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号） [5] 《康复治疗专业人员培训大纲（2023年版）》（国卫办医政函〔2023〕386号） |
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