弱视诊疗指南

1.儿童视力定性检查

1 岁以下婴儿可通过观察注视行为，采用注视和追随试验、遮盖厌恶试验、视动性眼球震颤（Optokinetic Nystagmus，OKN）、选择性观看（Preferential Looking，PL）和图形视觉诱发电位（Pattern Visual Evoked Potentials，PVEP）等方法评估视功能。1～2 岁儿童可采用垂直三棱镜试验、选择性观看等方法；2～3 岁儿童可采用认图和图形配对等方法；3 岁以上儿童可采用图形视力表或 E 字视力表检查。5

3 岁以下儿童的视力评估重点包括：①注视和追随试验，用于评估单眼注视质量、注视持续时间及注视位置；②遮盖厌恶试验，通过交替遮盖双眼观察反应差异，判断双眼视力是否不对称；③垂直三棱镜试验，可用于正位眼或小度数斜视儿童的注视偏好判断；④双眼注视偏好试验，常用于大角度斜视且不能配合视力检查儿童的双眼视力比较。

2.儿童视力主观定量检查

儿童视力主观定量检查基于视标辨认，是评估视力和确定弱视最常用的方法。视标可置于墙面、显示屏或手持卡片上，在远距离（3～6 m）和近距离（35～40 cm）进行检查。标准视力检查宜采用白色背景、黑色视标的高对比度视力表。

儿童配合程度受视力表选择、检查者技术、检查环境及儿童认知水平影响。检查环境应保持安静，年幼儿童可先在近距离熟悉视标。对年幼、害羞或存在认知缺陷的儿童，可通过手持卡片与视力表视标配对的方式提高检查成功率。

视力检查应分别检查左右眼，并备有屈光矫正设备。非检查眼宜用不透光的粘贴眼罩或胶带遮盖，避免窥视；无法配合单眼遮盖者可记录双眼视力。隐性眼球震颤患者进行单眼视力检查时，对侧眼可采用高度正球镜进行雾视，或使用半透明遮挡板遮盖，并应同时记录双眼及单眼视力。

视力检查结果受视标设计和排列方式的显著影响。所用视标应当清晰、标准、具有相似的特征。目前国内临床推荐使用标准对数视力表。视力表中，每行视标数以 5 个为宜，各行视标数目应保持一致，视标间距应均等，以减少排列因素对视力检查的干扰。儿童受检者须能够准确辨认该行全部视标，方可判定通过该行视力检查。弱视患者存在拥挤现象，其辨认成行视标难度高于单个视标。若采用单个视标检查，易导致视力高估。因此，弱视患者的视力检查应以成行的视标为准，以获得更为准确的单眼视力结果。检查者指示视标时，应避免遮挡邻近视标，以维持必要的拥挤效应，确保检查结果反映真实的视力。针对于仅能识别单个视标的儿童，应在单个视标四周（上、下、左、右）配置棒状图案以模拟拥挤现象，避免视力高估。该特殊检查方式须在病历中注明。随访期间应全程使用同一种视力表，并规范记录视力表类型以及视标呈现形式（单个/成行视标）。

（三）屈光检查

弱视的诊断和治疗必须以精确的屈光检查为前提。患儿应完善主觉验光和睫状肌麻痹下视网膜检影验光。对于高度远视或疑有调节异常的患儿，建议在睫状肌麻痹前先行动态视网膜检影以快速评估调节功能。

鉴于儿童屈光系统调节力强，儿童初次验光原则上应在睫状肌麻痹下进行。内斜视患儿和 6 岁以下儿童，建议使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝胶，每日 2～3 次，连续 3～5 天。6 岁以上且不伴内斜视的儿童，初次验光可使用 1.0%环喷托酯滴眼液。可先使用表面麻醉剂点眼 1 次，2～3 分钟后使用1.0%环喷托酯滴眼液，每 5 分钟 1 次，至少 3 次；必要时可联合使用 0.5%复方托吡卡胺滴眼液 1 或 2 次；末次点用环喷托酯后至少 30 分钟进行验光。

对使用 1.0%环喷托酯滴眼液验光后发现远视屈光度数不稳定、仍有残余调节，或短期内视力下降需排除调节痉挛者，应使用 1.0%阿托品眼膏或眼用凝胶充分睫状肌麻痹后行验光。屈光性调节性内斜视患儿配戴远视足矫眼镜后眼位仍控制不稳定时，可多次采用 1.0%阿托品眼膏或眼用凝胶进行睫状肌麻痹验光。

12 岁以上近视患儿验光可使用 0.5%复方托吡卡胺滴眼液进行睫状肌麻痹，每 5 分钟 1 次，共 3 次，最后 1 次点眼后 20～40 分钟内行验光。先天性或外伤性白内障术后（已行晶状体摘除或联合人工晶状体植入术）患儿，可使用 1%去氧肾上腺素滴眼液或 0.5%复方托吡卡胺滴眼液散大瞳孔，以便进行检影验光。先天性无虹膜患儿的验光仍需在睫状肌麻痹下进行。

五、弱视的治疗原则

弱视治疗成功率通常随年龄增加而下降。然而，无论患儿年龄大小，均应在综合评估基础上给予积极治疗。治疗目标在于改善弱视眼视力、促进双眼视觉功能发育，并最大限度减少复发和治疗相关不良反应。

弱视治疗包括两方面：一是消除或控制导致弱视的危险因素，如矫正屈光不正、治疗斜视、解除形觉剥夺因素等；二是通过遮盖或压抑优势眼，促进弱视眼使用。治疗方案的制定应综合考量患儿年龄、弱视类型和程度、视力水平、既往治疗情况、治疗依从性，以及家庭支持度、心理状态及社会环境等因素。

弱视的预后与病因、基线视力严重程度、病程持续时间、初诊治疗年龄、既往治疗史、治疗依从性及是否合并并发症等因素有关。