（三）糖皮质激素治疗 对于控制病情、降低后遗症发生非常重要，不应过早和过晚使用，使用的窗口期较窄（多在病程 5-7d），初始剂量要足，糖皮质激素疗效指标不仅是短期内体温正常，更重要的是肺部影像学好转吸收，避免或减轻后遗症发生。 使用指征：轻症不推荐，用于重症和危重症，一般选择甲泼尼龙。在应用糖皮质激素时，需关注并及时处理混合感染、黏液栓及胸腔积液等并发症。 初始剂量：多为 2mg/(kg.d)左右 ，但存在以下情况时：（1）整叶高密度均匀一致实变或者 CRP 超过 100mg/L（正常范围0～10 mg/L，除外混合细菌感染）；（2）弥漫性细支气管炎患者出现喘息、肺部广泛湿性啰音、低氧血症。初始剂量推荐4-6mg/(kg.d), 这两类患者如从 2mg/(kg.d)开始，容易拖延病情，失去最佳治疗窗口期，增加后遗症风险。个别病情更重，可根据病情适当增加初始剂量。糖皮质激素应用后需每日评价疗效，若应用 24 小时体温下降不明显，应考虑是否存在混合感染、是否未完全清理黏液栓、未及时引流胸腔积液、诊断有误等。除外上述情况后，需考虑糖皮质激素剂量不足，可适当增加剂量。 减量和疗程：若起始剂量 2mg/(kg.d)能控制病情者，疗程 7d 左右。若初始剂量为 4-6mg/(kg.d)等大剂量，待体温正常，炎性指标和影像学好转后，迅速减为
2mg/kg/d，并逐渐减量，疗程可2-3 周，激素减量要缓慢，过快可引起反复，尤其是并发坏死性肺炎者。在激素使用过程或者减量后反复发热者，要排除混合感染、并发症发生等。 （四）可弯曲支气管镜介入治疗 能及时开放气道，及时清除炎性黏液栓可降低后遗症发生，但应避免过度使用，轻症不推荐。应强调综合治疗而非单一支气管镜的重要性，密度不一致的肺实变应用抗肺炎支原体药物以及糖皮质激素，可控制气道黏液分泌，而非必须支气管镜治疗。 怀疑有黏液栓堵塞和塑形性支气管炎的重症患儿需及早进行。细支气管炎出现大小气道粘液堵塞影像表现，临床有喘息或者高热持续，经其他治疗无效者也需进行。根据综合治疗后气道堵塞情况决定次数。 患儿病情危重、一般情况差、预测黏液栓取出难度大等情况存在时，需全身麻醉，可采用负压吸引、活检钳、异物钳、冷冻、刷取等方法。对于因塑形性支气管炎造成的严重呼吸衰竭，若常规机械通气不能缓解，可在体外膜氧合（ECMO）下进行清除。应做好术前、术中和术后管理。存在塑形性支气管炎、粘膜坏死、病程长病变破坏严重等情况时，应小心操作，术后避免激烈咳嗽，防止皮下气肿、气胸、出血等并发症。重症患儿术后有可能呼吸困难加重，需观察病情变化。 注意支气管镜检查禁忌症，怀疑合并肺栓塞者应慎用。已发生 NP 时，除非怀疑有 PB，一般不建议进行。 （五）静脉注射免疫球蛋白 G（IVIG）治疗 合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症 MPP 或存在超强免疫炎症反应，肺内病变严重等可以使用。建议 1g/（kg.次），qd，疗程 1-2d。 （六）胸腔引流 中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。单纯 MPP 一般不会发生胸膜增厚、粘连和包裹性胸腔积液，无需外科治疗。 （七）预防性抗凝治疗 存在 D-二聚体明显升高，但无肺栓塞表现的重症患者可考虑使用；MPP 影像有实变要及时评估炎症指标，抗凝治疗要尽早应用；SMPP 和/或 FMPP 要注意抗凝治疗。多用低分子量肝素钙 100U/(kg.次)，qd，皮下注射，一般 1-2 周。 （八）混合感染治疗 1.抗细菌治疗 如高度怀疑或已明确 MPP 合并肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第 2、3 代头孢类抗菌药物，不推荐常规联合抗菌药物如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等，除非有指征使用；混合革兰氏阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或 SMPP 的后期。抗细菌治疗方案应参考儿童CAP、HAP 规范和指南。当所使用的抗 MP 药物对混合感染的细菌也敏感时，一般不建议额外加用其他抗菌药物。 2.抗病毒治疗 混合腺病毒感染时，可应用 IVIG 治疗，是否应用西多福韦根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，需及时应用抗流感药物。混合鼻病毒和 RSV 等感染，可对症治疗。 3.抗真菌治疗 原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情较轻或氟康唑敏感者首选氟康唑，病情较重或氟康唑耐药者可应用卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素 B（含脂质体）。肺曲霉感染采用伏立康唑或两性霉素 B（含脂质体）治疗。 （九）其他并发症治疗 1.PE 治疗 确诊肺栓塞或高度怀疑且生命体征不稳定者需立即治疗，如机械通气，循环支持、ECMO 等，此情况临床少见。在呼吸、循环支持的基础上，再溶栓、取栓或者切栓，联合抗凝。 溶栓治疗：可使用重组组织纤溶酶原激活剂（rtPA）、链激酶或尿激酶。高剂量 rtPA：0.1-0.6mg/(kg.h),使用 6 小时，溶栓效果好，出血风险高。低剂量 rtPA：0.03-0.06mg/(kg.h)开始，最大剂量 2mg/kg，出血风险低。进行肺、心脏、脑栓塞、下肢栓塞等全身或局部溶栓治疗、或者需要介入或手术取栓治疗时，建议多学科协作。 抗凝治疗：血流动力学不稳定时，应用普通肝素抗凝，负荷量 75u/kg，静脉滴注（大于 10 分钟）。初始维持量：>1 岁，20u/(kg.h)，泵入。溶栓时，普通肝素保持在 10u/(kg.h)，溶栓后30 分钟增至 20u/(kg.h)。无论是否合并其他部位栓塞，血流动力学稳定时，以抗凝治疗为主，常用低分子量肝素钙皮下注射：100u/(kg.次)，q12h，不需要特殊实验室监测。应根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整普通肝素用药，目标为正常值 1.5-2倍。脾栓塞和肺静脉栓塞上述药物治疗一般能控制。病情平稳后可以选择口服抗凝制剂（华法林和利伐沙班）或低分子肝素，疗程 3 个月左右，应根据病情适当调整剂量和疗程。抗凝治疗需动态监测血栓变化，直至血栓消失方可停止。 2.NP 关键是治疗关口前移，对预测有 NP 高风险患儿，应积极治疗，降低发生风险。若治疗及时，一般不需要手术切除肺叶。 3.支气管哮喘急性发作 急性期抗 MP 治疗的同时，使用糖皮质激素，支气管舒张剂等；缓解期治疗可参考支气管哮喘诊疗指南。 4.神经系统并发症 应根据临床综合征类型给予抗 MP、全身使用糖皮质激素或IVIG 治疗等。病情重者，应用糖皮质激素联合或不联合 IVIG。大剂量激素冲击治疗仅限于个别危重或常规剂量无效的患儿，2周内减停。 5.皮肤黏膜损害 Stevens-Johnson
综合征内科治疗包括抗感染、糖皮质激素（剂量、疗程应结合肺内病变综合考虑）、IVIG 等。皮肤处理、防治眼部并发症很重要，外用含凡士林的软膏覆盖糜烂面，皮损区域应用络合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒；有眼部损伤者予广谱抗生素和糖皮质激素眼用制剂；可外用糖皮质激素软膏缓解局部红斑、水肿和疼痛。
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