（二）转移性膀胱尿路上皮癌的一线治疗方案。 以铂类为基础的联合化疗方案是转移性尿路上皮癌的标准治疗方案。 根据顺铂耐受程度不同分为以下 2 类（表12）： 1.能耐受顺铂的患者（患者 ZPS 评分 0～1 或肾小球滤过率> 50～60 ml/min） 首选推荐：吉西他滨联合顺铂；ddMVAC 联合 G-CSF。 其次：可选择吉西他滨+紫杉醇+顺铂。 化疗后患者可选择阿维鲁单抗进行维持治疗。 （1）GC方案（吉西他滨联合顺铂）： GC 方案是目前临床最常用的标准一线治疗方案，不良反应较 MVAC 方案轻而疗效相似。一般 4～6 个周期。 推荐用法： 给药方案一：吉西他滨 1000mg/m2第 1、8 天静脉滴注，顺铂 70mg/m2第 2 天静脉滴注，每 21 天为 1 个周期。 给药方案二：吉西他滨 1000mg/m2 第 1、8、15 天静脉滴注，顺铂 70mg/m2 第 1 或第 2 天静脉滴注，每 28 天为 1 个周期。 一项采用 GC 方案和 MVAC 方案治疗晚期尿路上皮癌Ⅲ期随机对照研究显示：入组 405 例患者。两种方案的疗效相似，客观缓解率分别为 49.4%和 45.7%，中位总生存时间分别为14.0 个月和 15.2 个月。其中 GC 方案完全缓解率为 15%，部分缓解率为 33%，延长生存时间 13.8 个月。两组患者的 5 年总生存率分别为 13.0% 和 15.3%；无进展生存率分别为 9.8%和11.3%。GC 治疗组的不良反应相对小。 （2）ddMVAC方案：ddMVAC 方案的反应率为 46%，延长生存时间为 14.8 个月。 一项采用 ddMVAC 方案和传统 MVAC
方案一线治疗晚期尿路上皮癌的Ⅲ期随机对照研究显示：两组的客观缓解率分别为 62%和 50%，中位无进展生存期为 9.1 个月和 8.2 个月；中位总生存时间为 15.1 个月 14.9 个月；无显著区别，但 ddMVAC方案在相同时间内化疗药物剂量提高而不良反应低，耐受性更好，肿瘤的无进展生存时间及客观缓解率优于传统 MVAC。 另一项类似Ⅲ期随机研究，比较 ddMVAC 和标准（28 天）MVAC 方案的疗效，中位随访
7.3 年。结果显示：ddMVAC 治疗组有 24.6%患者存活，明显优于标准 MVAC 组（13.2%）。根据上述研究结果，目前 ddMVAC 方案已经取代传统 MVAC 方案。 推荐用法：甲氨蝶呤 30mg/m2、长春新碱 3mg/m2、多柔比星 30mg/m2、顺铂 70mg/m2，第 1 天静脉滴注，每 2 周重复。要求水化，化疗期间常规预防性应用 G-CSF。 （3）紫杉醇+顺铂+吉西他滨方案（PCG 方案） 一项 PCG 方案与 GC 方案一线治疗晚期尿路上皮癌Ⅲ期随 机对照研究显示：两组的客观缓解率分别为 55.5%和 43.6%，中位无进展生存时间为 8.3 个月和 7.6 个月；中位总生存时间为15.8 个月 12.7 个月；PCG 方案有效率更高；总生存时间有改善倾向，未增加不良反应。PCG 方案是转移性尿路上皮一线治疗选择之一。 推荐用法：紫杉醇 80mg/m2 第 1、8 天静脉滴注，顺铂70mg/m2第 1 天或第 2 天静脉滴注，吉西他滨
1000mg/m2第 1、8 天静脉滴注，每 21 天为 1 个周期。 2.不能耐受顺铂的患者（ZPS 评分 2 或肾小球滤过率30～60ml/min） 首选：卡铂联合吉西他滨；化疗后患者可选择进行阿维鲁单抗维持治疗。阿替利珠单抗或帕博利珠单抗，两种免疫治疗药适用于 PD-L1 表达阳性或不能耐受铂类化疗的患者。其次推荐：吉西他滨+紫杉醇；吉西他滨单药化疗。特殊情况可考虑用异环磷酰胺、阿霉素和吉西他滨。 （1）卡铂联合吉西他滨，推荐用法：卡铂按照浓度-时间曲线下面积（area under the concentration-time curve，ACU）=4.5 计算，第 1 天静脉滴注，吉西他滨 1000mg/m2第 1、8 天静脉滴注，每21天为1个周期。 （2）吉西他滨联合紫杉醇，推荐用法：吉西他滨1000mg/m2
第 1、8 天静脉滴注，紫杉醇 80mg/m2 第 1、8 天静脉滴注，每21天为1个周期。 （3）吉西他滨单药化疗，推荐用法： ①吉西他滨1000mg/m2第 1、8 天静脉滴注，每 21 天为 1 个周期。②吉西他滨 1250mg/m2 第 1、8、15 天静脉滴注，每 28 天为 1 个周期。 （4）免疫治疗：免疫治疗是应用针对 PD-1
或其配体 PD- L1 的抗体，通过阻断 PD-1/PD-L1
信号通路，利用人体自身的免疫系统杀伤癌细胞，改善患者总生存时间。 以 PD-1/PD-L1 单抗为代表的免疫检查点抑制剂能显著提高晚期尿路上皮癌二线疗效。 目前 FDA 已批准免疫药物主要包括：PD-L1
抑制剂：阿替利珠单抗（atezolizumab）、度伐鲁单抗（durvalumab）、阿维鲁单抗（avelumab ）等 。 PD-1抑制剂： 帕博利珠单抗（pembrolizumab）、纳武利尤单抗（nivolumab）等。 主要用于接受以铂类为基础的联合化疗治疗中或治疗后 12个月内出现进展的局部进展期或转移性尿路上皮癌患者的二线治疗。阿替利珠单抗及帕博利珠单抗也可以用于不能耐受铂类化疗、PD-L1 阳性的晚期尿路上皮癌患者的一线治疗。 ①能耐受铂类化疗患者的一线免疫治疗：最新公布 2 项Ⅲ期试验的结果（IMvigor130 研究及 KEYNOTE 361 研究），应用免疫检查点抑制剂一线治疗能耐受铂类化疗的晚期或转移性膀胱癌尿路上皮癌患者。对能耐受铂类化疗的晚期或转移性膀胱癌患者，与单纯铂化疗相比，化疗联合帕博利珠单抗或阿替利珠单抗，两组无进展生存时间和总生存时间均无统计学差异，无显著生存获益。 目前不推荐应用免疫检查点抑制剂联合化疗或 IO-IO 一线治疗能耐受铂类化疗晚期膀胱癌患者。 ②不能耐受铂类化疗患者的一线免疫治疗：Ⅱ期临床研究（KEYNOTE-052），评估帕博利珠单抗作为一线治疗不能耐受铂类化疗的晚期或转移性尿路上皮癌尿路上皮癌患者；共入组370 例，总有效率为 24%，5%患者达到完全缓解，19%达到部分缓解。6 个月总生存率为
67%。 Ⅱ期临床研究（IMvigor-210），评估阿替利珠单抗作为一线治疗不能耐受铂类药物化疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者；共入组 119 例，客观缓解率为 23%，9%的患者完全缓解；中位总生存时间为 15.9 个月。3 级及以上的不良反应发生率为 16%。 推荐：阿替利珠单抗及帕博利珠单抗可用于不能耐受铂类 化疗且 PD-L1 表达阳的晚期或转移性尿路上皮癌患者的一线治疗。 表 12 局部晚期或转移性膀胱尿路上皮癌者的一线治疗 ___________________________________________________________________ 分类 推荐治疗方案 ___________________________________________________________________ 能耐受顺铂的患者 吉西他滨联合顺铂，化疗后可选择阿维鲁单抗维持治疗 ddMVAC 联合 G-CS，化疗后可选择阿维鲁单抗维持治疗 PCG 方案，化疗后可选择阿维鲁单抗维持治疗 不能耐受顺铂患者 首选方案： 卡铂联合吉西他滨，化疗后可选择阿维鲁单抗维持治疗抗 阿替利珠单抗，PD-L1 阳性表达或不能耐受铂类化疗 帕博利珠单抗，PD-L1 阳性表达或不能耐受铂类化疗 可选方案： 吉西他滨+紫杉醇 吉西他滨单药化疗 备选方案： 异环磷酰胺、阿霉素、吉西他滨 ___________________________________________________________________
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