（2）TURBt 联合化疗：对部分患者新辅助化疗联合cTURBt 是一种治疗选择，随访 56 个月，44%患者保留膀胱，5年存活率为 69%。病理完全缓解率为 8%～26%。T3/4 期患者采用顺铂为基础的化疗，其完全缓解率和部分缓解率分别为 11%和 34%。3 个周期化疗后，通过膀胱镜和活检再次评估是否有残余病灶；如病灶仍存在，推荐行挽救性全膀胱切除。 最新一项对 1538 例 MIBC 患者的回顾性分析研究，患者采用 TURBt 联合多药化疗治疗，患者 2 年和 5 年的总生存率分别为 49%和
32.9%，cT2 组总生存率分别为 52.6%和 36.2%。虽然数据显示部分患者可实现保留膀胱的长期存活，但不建议常规采用。 （3）TURBt 联合外放射治疗：TURBt 术后辅助放疗主要适用于不适合根治性膀胱切或不能耐受化疗患者的替代方案。研究显示：TURBt 术后联合放化疗与单独辅助放疗相比，前者中位生存时间为 70 个月，优于后者的 28.5 个月，术后联合放化疗疗效更佳。 （4）单纯 TURBt：部分肿瘤局限于浅肌层，且对肿瘤基底二次电切术阴性的患者可采用，术后行 BCG 膀胱灌注治疗。因基底活检为 pT0 或 pT1 的患者中有 20%会进展成 MIBC 而被迫行全膀胱切除，肿瘤特异死亡率占 47%，因此不建议单独采用，TURBt 作为 MIBC 保留膀胱的手段。 （5）膀胱部分切除术联合化疗：虽然膀胱部分切除术存在肿瘤局部种植风险，但对应部分依从性好，不适合或不同意膀胱切除的 MIBC 患者，膀胱部分切除联合化疗可作为 MIBC 患者的治疗选择之一。 MIBC 患者膀胱部分切除联合化疗或放化疗，5 年总生存率为 53.7%，无进展生存率为 62.1%，约 81.5%成功保留膀胱，生活质量佳。
（六）MIBC 术后辅助化疗。 目前 MIBC 患者术后辅助化疗的作用尚不完全明确。 多项回顾性研究显示全膀胱切除术后辅助化疗可以延缓复发和改善总生存时间，能临床获益。2014 年一项 Meta 荟萃分析 945 例
MIBC 患者，显示 MIBC 患者术后行辅助化疗，死亡风险降低 23%（HR 0.77，P=0.049），提高肿瘤特异性生存时间，延长总生存时间。 2016 年的回顾性研究 5653 例
pT3～pT4 和/或伴有淋巴结转移的全膀胱切除术患者，术后 23%进行辅助化疗，显示辅助化疗组 5 年生存率为 37%，化疗组为 29.1%，能延长总生存时间（HR 0.70，95% CI 0.06～0.76）。 上述回顾性研究的结果分析中可能存在选择性偏差问题，尚需要大样本的随机对照研究来证实辅助化疗是否能使患者生存获益。 因此，根据目前研究结果，MIBC 患者术后常规辅助化疗尚缺少充分依据。术后病理为≤pT2 且无淋巴结转移或淋巴血管侵犯患者，属于较低风险，不推荐术后辅助化疗。推荐术后病理为 pT3/4 和/或 pN+M0），特别是术前未接受新辅助化疗、高复发风险的 MIBC 患者术后进行以顺铂为基础的辅助化疗，能改善患者总体生存时间。卡铂在辅助或新辅助化疗中没有显示出生存获益，不能用卡铂代替顺铂进行辅助或新辅助化疗。
（七）MIBC 术后辅助放疗。 pT3～4 期 MIBC 患者根治性膀胱切除及盆腔淋巴结清扫术后出现复发转移的概率高，预后差，其 5 年存活率约为10%～50%，术后辅助放疗能提高局部控制率。 一项针对 236 例 pT3a～pT4a 膀胱癌患者进行随机研究显示：与单纯手术相比，术后辅助放疗患者的 5 年无复发率和局部控制均有改善。 虽然缺乏权威的数据证明术后辅助放疗能改善患者 OS，但目前认为根治性膀胱切除或膀胱部分切除术后病理为pT3/pT4N0～2，有残存肿瘤或切缘阳性者，病理为鳞状细胞癌、腺癌或癌肉瘤、小细胞癌，姑息性切除术后等，进行术后辅助性盆腔放疗可提高局部控制率，改善生存，是合理的治疗选择之一。 术后放疗范围包括膀胱切除床、盆腔淋巴结及可能的肿瘤残留区，剂量范围为 45～50.4Gy；根据正常组织的耐受程度，必要时针对手术切缘周围延伸区域可提高到 54～60Gy，针对肿瘤残存区域，剂量可增加至 66～70Gy。局部复发性肿瘤，放疗剂量为 66～74Gy。
（八）术后辅助免疫治疗。 多项评估免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1）术后辅助治疗疗效的随机Ⅲ期试验正常进行中，包括阿替利珠单抗、纳武利尤单抗或帕博利珠单抗等，并取得初步结果，但此类药物的具体辅助治疗疗效尚需要进一步随访验证，目前仅用于参加临床试验的患者。 表 11 MIBC 膀胱癌患者治疗推荐意见 ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 新辅助化疗 T2～4aN0M0 术前以顺铂为基础的新辅助联合化疗 强烈推荐 新辅助化疗采用 GC 方案或
ddMVAC 或 CMV 方案 强烈推荐 不适合顺铂为基础的联合化疗患者不推荐新辅助化疗 可选择 手术治疗 T2-4aN0M0 首选根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫
强烈推荐 肿瘤侵犯男性尿道前列腺部和/或其远端、女性膀胱颈部和/ 或其远端尿道，或手术尿道切缘阳性，行全尿道切除术 推荐 保留膀胱综合治疗，须充分告知风险，需依从性好，密切随 推荐 访、化疗或同步放化疗是保留膀胱综合治疗主要方法 强烈推荐 尿流改道方式需与患者详细沟通，告知不同术式优缺点 推荐 原位新膀胱术及回肠膀胱术，是临床最常用的尿流改道术式 强烈推荐 辅助化疗 未行新辅助化疗 pT3～4 和/或 pN+推荐以顺铂为基础的化疗 推荐 辅助放疗 可选择 pT3～4N0-2、肿瘤残存、切缘阳性、鳞癌、腺癌或癌肉瘤、小细胞癌等 辅助免疫治疗 可选择 免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1），仅用于临床试验的患者 ___________________________________________________________________
七、转移性膀胱尿路上皮癌的治疗 膀胱癌患者确诊是约 10%～15%已发生转移，根治性膀胱切除术的患者术后约 50%出现复发或转移，其中局部复发占10%～30%，其余大部分为远处转移。 尿路上皮癌细胞对于铂类、吉西他滨、阿霉素及紫杉醇等化疗药物敏感，以铂类药物为基础的联合化疗是转移性膀胱尿路上皮癌患者最重要最基本治疗方法，总体反应率可达 50%左右，总生存时间为 9～15 个月，若患者化疗后再次复发，中位生存时间为 5～7 个月。
（一）转移性膀胱尿路上皮癌患者寡转移瘤的切除。 多项研究证实，部分伴有寡转移瘤的转移性膀胱尿路上皮癌患者，转移瘤切除可能临床获益，特别是对化疗反应好、孤立转移瘤、肺部或淋巴结转移的患者。 寡转移瘤切除适用于局限于单个器官；转移瘤少于 3 个；最大径＜5cm；无肝脏转移瘤的膀胱癌患者。 膀胱尿路上皮癌肺寡转移瘤切除术的患者，3 年及 5 年总体生存率分别为 59.8%和
46.5%，单发转移瘤 5 年总体生存率为 85.7%，多发者为 20%。 一项 Meta 荟萃分析显示：共 412 例转移膀胱癌患者，与未手术组相比，寡转移灶切除能提高患者总生存时间，5 年总生存率为 28%～72%，相对为手术者有所改善。 目前相关研究证据等级不高，且相关手术难度高，必须严格选择合适的患者进行此项手术。
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