（四）膀胱原位癌的治疗。 膀胱原位癌虽属于 NMIBC，但通常分化差，属于高度恶性肿瘤，发生肌层浸润的风险高于 Ta、T1 期膀胱癌。原位癌常与 Ta、T1 期膀胱癌或 MIBC 同时存在，是预后欠佳的危险因素。 原位癌的标准治疗方案是 TURBt 术，术后辅助 BCG 膀胱灌注治疗。若患者无法耐受 BCG 灌注，也可选择灌注化疗治疗。 单纯 TURBt 无法治愈原位癌，与膀胱灌注化疗相比，BCG灌注治疗原位癌完全缓解率高（72%～93%），明显高于膀胱灌注化疗（48%）， 能显著降低肿瘤复发和进展风险。约10%～20%的完全缓解患者最终进展为
MIBC，而无效者为66%。 BCG 治疗期间，每 3～4 个月定期进行膀胱镜及尿细胞学检查，若治疗 9 个月时未达到完全缓解或发生肿瘤复发、进展，推荐行根治性膀胱切除术。当原位癌合并有
MIBC 时，推荐行根治性膀胱切除术。
（五）TURBt
后复发肿瘤的治疗。 NMIBC 患者 TURBt 术后膀胱灌注化疗后出现复发的患者，建议再次 TURBt 治疗。术后可更换膀胱灌注化疗药物进行重新膀胱灌注治疗，也可选择 BCG 灌注。 对反复复发和多发者，建议行 BCG 灌注治疗或根治性膀胱切除。对于随访时出现 MIBC；BCG 灌注 3 个月后出现高级别NMIBC；3～6 个月时发现原位癌；BCG 治疗中或治疗后出现高级别 NMIBC 的患者，考虑是 BCG 难治性膀胱癌，此类患者推荐行根治性膀胱切除。
（六）尿细胞学阳性，膀胱镜及影像学检查阴性患者治疗。 TURBt 术后复查时发现尿细胞学阳性，但膀胱镜检查及影像学检查阴性患者，建议行膀胱镜下随机活检、尿细胞学检查及影像学检查明确上尿路是否有肿瘤，必要时行输尿管镜检查。 若随机活检病理为肿瘤，推荐 BCG 膀胱灌注治疗，若完全反应需维持灌注；若无效或部分缓解，可选择全膀胱切除、更换灌注药物或临床试验药物等。若上尿路肿瘤细胞阳性同时输尿管镜及影像检查阳性需按照上尿路肿瘤治疗。若随机活检及上尿路检查均阴性，建议定期复查。
（七）NMIBC
患者的随访。 超声检查是最常规的复查手段。膀胱镜检查是 NMIBC 患者复查时的首选的方法，检查中若发现膀胱黏膜可疑病变，应行活检明确病理结果。必要时行尿脱落细胞学、CT/CTU 或MRI/MRU 等检查，但均不能完全代替膀胱镜检查。 推荐所有 NMIBC 患者在术后 3 个月时进行第一次膀胱镜检查，若手术切除不完全、肿瘤进展快可适当提前。 低危患者术后 3 个月内进行膀胱镜检查，如第一次膀胱镜检查阴性，建议术后 1 年时行第二次膀胱镜检查，之后每年 1次直到第 5 年。 高危患者推荐前 2 年每 3 个月行 1 次尿细胞学及膀胱镜检查，第 3 年开始每 6 个月 1 次，第 5 年开始每年 1 次直到终身；高危患者每年 1 次上尿路检查（CTU 检查）。 中危患者随访方案介于两者之间，依据患者个体预后因素和一般情况决定。随访过程中，一旦出现复发，治疗后的随访方案按上述方案重新开始。 患者随访期间出现细胞学检查阳性和膀胱未见肿瘤时，推荐采用随机活检或荧光或 NBI 膀胱镜引导活检和 CT/CTU（了解上尿路情况）、尿道前列腺活检。
六、MIBC 患者的治疗及随访 近年来，随着新型药物及临床研究进展，MIBC 患者治疗逐渐综合化，根据具体分期选择不同的治疗方案。 MIBC 患者总的治疗原则：新辅助化疗联合根治性全膀胱切除术是 MIBC 患者的标准治疗方案。局部进展期 MIBC 患者以全身系统治疗联合局部治疗以提高疗效。转移性 MIBC 患者以全身系统治疗联合支持治疗为主。 术前系统检查，以明确临床分期及是否有转移。其中胸部、腹部和盆腔 CT/CTU 或/和 MRI/MRU 检查是 MIBC 最重要的检查方法，必要时行 PET-CT 检查。 MIBC 患者的治疗方式包括：新辅助化疗、根治性膀胱切除术、膀胱部分切除术、术后辅助化疗、保留膀胱综合治疗等（表 11）。 （一）新辅助治疗。 根治性膀胱切除术是临床分期为 cT2～T4aN0M0
的 MIBC患者的标准治疗，但其 5 年总生存率约 50%。为提高治疗效果，以顺铂为基础的联合新辅助化疗已广泛应用，免疫检查点抑制剂的新辅助免疫治疗正常探索中。新辅助治疗对达到 ypT0或至少 ypT2 的患者的总生存率有重大影响 1.新辅助化疗 cT2～4aN0M0 期 MIBC 患者，推荐以顺铂为基础的新辅助化疗联合根治性膀胱切除术；pT3～pT4 或淋巴结转移的患者建议术后辅助化疗。 因缺少临床数据支持，对无法耐受以顺铂为基础的联合新辅助化疗的患者，不推荐应用卡铂代替顺铂，建议直接行根治性膀胱切除术，不推荐新辅助化疗。 多项随机试验和荟萃分析显示：MIBC 患者接受顺铂为基础的新辅助化疗可以明显提高肿瘤完全缓解率并延长患者的总生存期，患者死亡风险降低 10%～13%，5 年总体生存率提高5%～8%，对 cT3 患者 5 年生存率提高可达 11%。 SWOG 研究 307 例 MIBC 患者，采用 MVAC 方案新辅助化疗后行全膀胱切除术，患者中位总生存时间为 77 个月，单纯手术组为 46 个月，没有增加患者治疗相关死亡率。 另一项 Meta 荟萃分析，共 3005 例患者，发现 MIBC 患者接受以顺铂为基础的新辅助化疗能显著提高患者 5 年生存率（8%）及肿瘤特异性生存率（9%）。 GETUG/AFU V05 试验，探讨 MIBC 患者采用 ddMVAC（剂量密集的甲氨蝶呤、长春碱、多柔比星和顺铂）与 CG 方案新辅助化疗，两种方案具有相似的病理反应率（ypT0N0），分别为 42%和 36%（P=0.2）。 （1）常用的新辅助化疗方案包括： ①吉西他滨联合顺铂（GC 方案）： 给药方案一：吉西他滨 1000mg/m2第
1、8 天静脉滴注，顺铂 70mg/m2第 2 天静脉滴注，每 21 天为 1 个周期。 给药方案二：吉西他滨 1000mg/m2第
1、8 静脉滴注，顺铂70mg/m2第 1 或第 2 天静脉滴注，每 28 天为 1 个周期。 一般新辅助化疗 4 个周期，21 天或 28 天为一周期均可接受。其中 21 天方案时间短，剂量依从性可能更好。 ②ddMVAC（剂量密集的甲氨蝶呤、长春碱、多柔比星和顺铂）联合生长因子，3～4 个周期。 推荐用法：甲氨蝶呤 30mg/m2、长春新碱
3mg/m2、多柔比星 30mg/m2、顺铂 70mg/m2，第 1 天静脉滴注，每 2 周重复。要求水化，化疗期间常规预防性应用粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）。 ③CMV 方案（顺铂、甲氨蝶呤和长春碱）：CMV
可用于一线方案新辅助化疗。 甲氨蝶呤 30mg/m2、长春碱
4mg/m2，第 1、8 天静脉滴注，顺铂 100mg/m2 第 2 天静脉滴注，每 3 周为 1 个周期。 一项多中心随机Ⅲ期随机临床研究（BA06 30894），共入组 976 例，平均随访 8 年，结果显示：CMV 新辅助化疗能使患者 10 年生存率从 30%提高到 36%。死亡风险降低
16% （HR0.84，P=0.037）。 副作用以及是否会影响手术是影响是否采用新辅助治疗决策的重要因素。根据目前的临床数据，新辅助化疗主要引起包括消化道反应、贫血及白细胞降低等不良反应，未增加术后3～4 级并发症发生率，手术完成率与无化疗组相似。
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