2.新辅助免疫治疗 免疫检查点[程序性死亡蛋白-1（programmed death-1，PD- 1）/程序性死亡蛋白配体-1（programmed
death ligand-1，PD- L1；B7 同源物 1）]抑制剂已用于不能切除和转移的
MIBC 患者二线治疗及无法耐受铂类且 PD-L1 阳性患者的一线治疗，并临床获益。 检查点抑制剂单药或联合化疗或 CTLA-4 检查点进行新辅助免疫治疗的Ⅱ 期或Ⅲ期临床研究逐渐增多，并取得初步结果。其中两个Ⅱ
期试验的数据令人鼓舞。使用帕博利珠单抗的Ⅱ期试验结果显示，患者完全病理缓解（pT0）为 42%，54%的患者出现病理反应（<pT2）。阿替利珠单抗治疗的病理完全缓解率为 31%。免疫治疗在新辅助治疗中尚未得到批准。 3.MIBC 新辅助治疗推荐原则 cT2～4aN0M0 期 MIBC 患者，推荐新辅助化疗联合根治性膀胱切除术；不能耐受顺铂的患者，不推荐新辅助化疗。新辅助免疫治疗仅作为临床试验。
（二）根治性膀胱切除术。 新辅助化疗后行根治性膀胱切除术及盆腔淋巴结清扫术，是 MIBC 的标准治疗方案，是提高患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效方法。 1.根治性膀胱切除术适应证 （1）无远处转移的 T2～4aN0～x，M0 期 MIBC。 （2）高危 NMIBC 患者：BCG 治疗无效肿瘤；复发或多发T1G3（高级别）肿瘤；伴发原位癌（Tis）的 T1G3（高级别）肿瘤；TURBt
和膀胱灌注治疗无法控制的广泛乳头状肿瘤。 （3）术后反复复发的 NMIBC。 （4）膀胱非尿路上皮癌如腺癌、鳞癌等病理类型。 （5）尿路上皮癌伴不良组织学亚型。 2.挽救性（姑息性）膀胱切除术的指征 包括：非手术治疗无效、保留膀胱治疗后肿瘤无效或总量复发、非尿路上皮癌（肿瘤对化疗和放疗不敏感）。也用作姑息性干预手段，包括瘘管形成、疼痛和复发性血尿患者。 3.根治性膀胱切除术禁忌证 （1）已远处转移的膀胱癌。 （2）有严重出血倾向者。 （3）有严重合并症（心、肺、肝、脑、肾等疾病）及身体不能耐受手术者。 4.根治性膀胱切除的开始时间 MIBC 患者，若不行新辅助化疗，推荐确诊后 3 个月内进行根治性膀胱切除手术。 5.手术切除范围 经典的根治性膀胱切除术的手术范围包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，同时行盆腔淋巴结清扫术；男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫、部分阴道前璧、附件。如果肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部，或术中冰冻显示切缘阳性，需全尿道切除。 保留性功能的膀胱切除术（sexual-preserving techniquesSPC）：部分性功能要求高的男性 MIBC 患者，若肿瘤局限、前列腺、前列腺尿道部及膀胱颈部无肿瘤，可选择保留性功能的膀胱切除术。男性患者选择保留前列腺、保留前列腺包膜或精囊（保存精囊、输精管和神经血管束）或单纯保留神经血管束技术等有助于改善尿控及性功能。对于选择原位新膀胱的患者，保留支配尿道的自主神经有助于改善术后尿控。 女性患者若肿瘤未侵犯阴道前壁、子宫颈及卵巢，可选择保留神经血管束及子宫、阴道及卵巢。 一项有关经典根治性膀胱切除术与采用 SPC 技术的根治性膀胱切除术患者比较研究，中位随访 3～5 年，两组患者的局部复发、转移、疾病特异性生存时间（disease specific survival，DSS）和总生存时间等无显著差别。 保留性功能的手术应以保证肿瘤根治效果为前提，术后需规律随访。 保留性功能的根治性膀胱切除手术不是 MIBC 标准术式，部分对性功能有很高要求的患者可考虑选择 SPC。 6.盆腔淋巴结清扫术 盆腔淋巴结转移是患者预后差的重要因素，盆腔淋巴结清扫既是治疗手段，也为评估预后提供信息，应与根治性膀胱切除术同期进行。 NMIBC 患者的淋巴结转移风险为 1%～10%。MIBC 患者淋巴转 移风险 达 24% 以上 ，并与 肿瘤浸 润深度 相关（pT2a9%～18%、pT2b 22%～41%、pT3 41%～50%、pT4 41%～63%）。盆腔淋巴结清扫是根治性膀胱切除术的重要组成部分。 （1）淋巴结清扫术式：包括标准淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫两种。 （2）标准淋巴结清扫范围：92%的膀胱淋巴引流位于输尿管跨越髂血管平面以下。髂总血管分叉处（近端），生殖股神经（外侧），旋髂静脉和 Cloquet 淋巴结（远端），髂内血管（后侧），包括闭孔、髂内及髂外淋巴结及骶骨前淋巴结。 （3）扩大淋巴结清扫范围：在标准淋巴结清扫的基础上向上扩展至腹主动脉分叉处，包括髂血管交叉输尿管内侧，髂总血管、腹主动脉远端及下腔静脉周围淋巴脂肪组织、骶前淋巴结等。应清除双侧清扫范围内的所有淋巴脂肪组织。 与标准淋巴结相比较，扩大淋巴结清扫并不能改善总生存及无复发生存，术后淋巴囊肿增加。大部分患者推荐标准盆腔淋巴结清扫，术前或术中怀疑淋巴结转移者可选择扩大淋巴结清扫。 7.根治性膀胱切除术的手术方式 根治性膀胱切除术分为开放手术和腹腔镜手术两种，腹腔镜手术包括常规腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术。 开放手术是经典手术方式。 常规腹腔镜手术对术者的操作技巧要求高、手术时间、总体并发症、术后切缘阳性率以及淋巴结清扫效果与开放手术相似，具有失血少、副损伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点。机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术手术操作更精细，出血量更少。 完全腹腔镜下根治性全膀胱切除术及尿流改道技术正在探索，并日趋成熟。单孔腹腔镜相关设备及技术尚需改进。 8.根治性膀胱切除术的并发症和生存率 根治性膀胱切除术风险比较高，围手术期并发症发生率约28%～64%，围手术期死亡率为 2.5%～2.7%，主要死亡原因包括心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血等。 5 年无复发生存率及总生存率分别为 68%及
66%；10 年时分别为 60%及 43%。无盆腔淋巴结转移者 5 年及
10 年总生存率分别为 57%～69%及 41%～49%，肿瘤特异性生存率分别为
67%及 62%。盆腔淋巴结转移者 5 年及 10 年总生存率分别为25%～35% 及 21%～34% ， 肿瘤特异性生存率分别为31%及28%。
（三）膀胱部分切除术。 膀胱部分切除术不是 MIBC 患者首选的手术方式。 适应证：位于膀胱顶部的单发 MIBC（cT2）；远离膀胱颈部及三角区并有足够手术切缘的肿瘤；无原位癌；膀胱憩室内肿瘤及有严重合并疾病不适合全膀胱切除的患者。 推荐术前行以铂类为基础的新辅助化疗，膀胱部分切除术同时行盆腔淋巴结清扫术。术前未行新辅助化疗的患者，根据术后病理结果，决定是否辅助化疗或辅助放疗（周围组织侵犯、淋巴结转移、切缘阳性、pT3～4a）。
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