表 13 晚期或转移性膀胱尿路上皮癌患者二线治疗（铂类化疗失败） ___________________________________________________ 分类 治疗方案选择 __________________________________________________ 所有患者均推荐参加新药的临床试验研究 首选方案 免疫检查点抑制剂 帕博利珠单抗 替代首选方案： 免疫检查点抑制剂 纳武利尤单抗 阿维鲁单抗 替雷利珠单抗 特瑞普利单抗 FGFR 抑制剂 厄达替尼 可选方案： 紫杉醇或多西紫杉醇 吉西他滨单药化疗 备选方案（根据既往药物治疗情况，选择应用）： 异环磷酰胺，阿霉素，吉西他滨 吉西他滨和紫杉醇 吉西他滨与顺铂 ddMVAC 联合 G-CS 长春氟宁或培美曲赛或白蛋白紫杉醇 _________________________________________________
表 14 晚期或转移性膀胱尿路上皮癌者的二线治疗 （免疫检查点抑制剂治疗失 ________________________________________________________ 分类 治疗方案选择 ________________________________________________________ 所有患者均推荐参加新药的临床试验研究 不能耐受顺铂的患者 首选方案：吉西他滨+卡铂 能耐受顺铂的患者（既往未化疗）： 首选方案：吉西他滨与顺铂 ddMVAC 联合 G-CS 可选方案：厄达替尼 紫杉醇或多西紫杉醇 吉西他滨单药化疗 备选方案：异环磷酰胺、阿霉素+吉西他滨 吉西他滨和+紫杉醇 ________________________________________________________
（五）转移性膀胱癌的三线治疗方案（表 15）。 随着新型化疗药物、靶向药物及免疫检查点抑制剂的出现，晚期膀胱癌的三线治疗可供选择药物显著增多，并取得一点疗效。此类患者均推荐积极参加相关新药的临床研究。既往未进行免疫治疗的患者，优先推荐行 PD-1/PD-L1 单抗的免疫治疗。存在 FGFR2/3 基因变异的免疫治疗失败患者，可选择厄达替尼治疗，其客观有效率达 59%。 抗体偶联药物 Enfortumab Vedotin（EV）由肿瘤表面分子Nectin-4 的单克隆抗体与微管破坏剂 MMAE 构成。 EV-201研究EV治疗125例既往顺铂为基础化疗或PD- 1/PD-L1免疫检查点抑制剂治疗失败的转移性尿路上皮癌患者，其客观缓解率为
44%，完全缓解率为 12%。中位无进展生存时间为5.8个月，中位总生存时间为11.7个月，持续缓解时间为7.6个月，54%患者发生≥3 级复副反应。美国已批准 EV 用于顺铂化疗失败或免疫治疗失败的转移性尿路上皮癌的治疗。 一项比较 EV 与单药化疗的Ⅲ期 RCT 初步结果显示有显著生存获益。EV 联合帕博利珠单抗作为顺铂不耐受的局部晚期/转移性尿路上皮癌患者的一线治疗的结果：客观缓解率为73.3%，完全缓解率为15.6%。 用法：EV 注射剂：1.25mg/kg，第 1、8、15 天，每28天为一周期。 表 15 晚期或转移性膀胱尿路上皮癌者的三线治疗 ___________________________________________________________________ 分类 治疗方案选择 ___________________________________________________________________ 所有患者均推荐参加新药的临床试验研究 既往化疗或免疫治疗失败： 首选方案 厄达替尼（Erdafitinib） Enfortumab vedotin 既往未免疫治疗（选择免疫检查点抑制剂） 替雷利珠单抗 阿替利珠单抗 特瑞普利单抗 纳武利尤单抗 帕博利珠单抗 度伐利尤单抗 阿维鲁单抗 其他可选方案： 紫杉醇或多西紫杉醇 吉西他滨单药化疗 异环磷酰胺，阿霉素，吉西他滨 吉西他滨和紫杉醇 吉西他滨与顺铂 ddMVAC 联合 G-CS ___________________________________________________________________
（六）免疫检查点抑制剂新探索。 目前预测患者是否对免疫治疗有效的生物标记物包括 PD- L1 的表达水平、膀胱癌分子分型、肿瘤突变负荷、基因标签、ZPS 评分及转移瘤情况等。 免疫检查点抑制剂主要用于晚期尿路上皮癌的二线治疗及一线治疗。目前大量的临床研究正在进行中，包括新辅助免疫治疗、辅助免疫治疗、与其他药物联合治疗及 NMIBC 患者治疗等。尚处于临床研究阶段，希望取得有效成果。
八、膀胱癌的放疗 放疗是膀胱癌患者治疗方法之一，单纯放疗疗效低于根治性膀胱切除联合盆腔淋巴结清扫术患者。放疗适用于不愿意接受或无法耐受根治性膀胱切除术的 MIBC 患者术。放疗是保留膀胱综合治疗方法之一（表 16）。 （一）MIBC患者术前放疗。 T3～4 或 N+切除困难的 MIBC 患者，术前同步化放疗可使肿瘤缩小降期，利于手术。4～6周后出现病理降期达（9%～34%）。MIBC 患者术前新辅助放疗一般放射剂量为40～45Gy/4～5 周。 术前化放疗或放疗有降期作用，但是否能减少 MIBC 患者根治性膀胱切除术后的局部复发率，是否能延长总生存时间尚缺乏高质量研究证据。有荟萃分析显示 MIBC 患者术前新辅助放疗 5 年总生存率无显著差异。 目前不推荐常规术前放疗。
（二）放疗保留膀胱的综合治疗。 MIBC 患者保留膀胱的综合治疗中，经 cTURBt 联合 GC 方案化疗及放疗的疗效显著优于单纯放疗。5 年总生存率为48%，保留膀胱率约为 70%。国家癌症中心研究数据显示MIBC 患者接受同步化放疗的疗效明显优于单纯放疗，3年总生存率分别为 64%和 30%。 多学科保留膀胱的综合治疗，肿瘤完全缓解率约为60%～85%，5 年保留膀胱率为 40%～80%，5 年总生存率为50%～60%。因此对部分局限性 MIBC 患者可作为除根治性膀胱切除术外的可选择方案之一。
（三）根治性放疗。 根治性放疗适用于不耐受或不接受膀胱切除术的 MIBC 患者，不推荐单纯采用放疗，作为保留膀胱综合治疗一种手段。 MIBC 患者的放疗推荐采用图像引导的调强适形放疗。靶区包括肿瘤区域、膀胱及部分尿道、盆腔淋巴引流区等。根治性放疗推荐剂量为 60～66Gy，分次剂量为 1.8～2.0 Gy。 整个疗程不超过 6～7 周。放疗日程为：① 50～55Gy，分 25～28 次完成（>4 周）；② 64～66Gy，分 32～33 次完成。 放疗的局部控制率约为 30%～50%，MIBC 患者 5 年总生存率为 40%～60%，肿瘤特异性生存率为 35%～40%，局部复发率约为 30%。
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