（四）姑息性放疗。 放疗是晚期膀胱癌患者减轻症状的姑息性治疗手段之一。适用于保守治疗无效、保留膀胱治疗后复发；非尿路上皮癌的治疗；局部晚期膀胱癌（cT4b，侵及盆腔或腹壁）合并严重血尿、疼痛、排尿困难及尿路梗阻、瘘管形成。 姑息性放疗能改善因膀胱肿瘤引起血尿、疼痛及骨转移疼痛等症状，改善生活质量。90%患者有效，约 50%症状完全缓解，22%患者总生存时间延长 7 个月。 姑息性放疗一般采用大分割剂量方案，可采用 30～35Gy/10次/2 周或 30Gy/5～6 次/2～3 周方案。 放疗的不良反应包括：放射性膀胱炎、尿道炎、直肠炎、小肠炎、骨髓抑制及性功能影响等。总发生率为
20%～60%。严重并发症约 3%～5%作用。 表 16 膀胱癌患者放疗推荐意见 ___________________________________________________________________ 膀胱癌患者放疗推荐意见 推荐等级 ___________________________________________________________________ 不能手术的 MIBC（cT3～4 和/或 pN+），可选择化疗、同步化放疗 的综合治疗 强烈推荐 不能手术的 MIBC（cT3～4 和/或 pN+），可选择同步化放疗降期单 推荐 发灶（cT2～3N0M0、≤3cm、无尿路梗阻、无原位癌及肾功能损伤、 膀胱容量正常），可选择 TURBt、化疗、同步化放疗的综合治疗 推荐 切缘阳性、T4N±、姑息性切除术后病理为鳞状细胞癌、腺癌或癌 肉瘤、小细胞癌等，术后放疗或化放疗 推荐 局部晚期伴疼痛、血尿、排尿困难及骨痛，姑息性放疗或化放疗 推荐 采用图像引导的调强适形放疗 强烈推荐 ___________________________________________________________________
九、不能根治的膀胱癌的治疗 （一）cT4b 期伴或不伴淋巴结阳性患者的治疗。 1.cT4b 期膀胱癌治疗 化疗或放疗联合化疗是 cT4bM0 患者的基本治疗方法。患者化疗或同步化放后 2～3 个月后评估，若完全缓解，可继续巩固化疗或根治性放疗或姑息性膀胱切除术；若评估仍有肿瘤残存，建议更换化疗方案继续化疗、姑息性膀胱切除术或放疗。如伴发严重血尿、输尿管肾严重积水等可姑息性膀胱切除并尿流改道。 2.M1a 期膀胱癌治疗 应进行全身化疗或同步化放疗。完全缓解患者可选择膀胱切除术或巩固放化疗或密切随访观察。部分缓解患者可进一步增加放射剂量或姑息性膀胱切除术或参考转移性癌治疗方法。肿瘤进展的患者参考转移性癌治疗方案。
（二）盆腔多发淋巴结转移膀胱癌治疗（cN2～3 期）。 cN2～3 期膀胱癌患者预后差，治疗方法包括化疗或同步化放疗。根据治疗效果，结合患者具体状态选择后续治疗方案。若评估达到完全缓解，随后可选择姑息性膀胱切除、同步放化疗或随访观察；若部分缓解，可选择姑息性膀胱切除、同步放化疗。若疾病进展，需按照转移性膀胱癌进行系统治疗。 美国一项研究共入组 1783 例 cN+膀胱癌患者，分为单纯化疗组（1388 例），化疗联合放疗组为 395 例。结果显示：接受同步化放疗的患者中位总生存时间为 19.0 个月，显著高于单纯化疗组 13.8 个月（P＜0.001）。
（三）姑息性膀胱切除。 对于手术无法治愈的局部晚期膀胱癌患者（T4b），常伴有出血、疼痛、排尿困难和尿路梗阻。对于顽固性血尿的膀胱癌患者，若其他治疗无效情况下，姑息性膀胱切除及尿流改道是有效治疗方法，但手术风险较高。 局部晚期膀胱癌导致输尿管梗阻、尿毒症，可选择姑息性膀胱切除及输尿管造口或永久性肾造瘘术以解除梗阻，改善肾 功能，利用化疗。
（四）对症治疗。 不能根治的膀胱癌患者常存在以下问题：疼痛、出血、排 尿困难和上尿路梗阻。对症治疗有重要意义。 1.上尿路梗阻 首选输尿管内支架；肾造瘘可以有效解决上尿路梗阻；若输尿管支架管难以顺利置入，尿流改道（加或不加姑息性膀胱切除）也是解除上尿路梗阻的有效措施之一。 2.出血和疼痛 对于无法根治的膀胱癌患者出现血尿，首先要明确患者是否存在凝血功能障碍或是否用抗凝药物。出血不严重者可膀胱持续冲洗；冲洗无效者，可予膀胱内灌注 1%硝酸银或 1%～2%的明矶以达到止血效果，无需麻醉。系统评估后对持续冲洗无效者可选择经尿道电凝或激光凝固止血。膀胱肿瘤巨大，可选择放疗以起到止血镇痛作用，其止血、镇痛的控制率分别为59%及 73%。若上述各种方法均无法控制出血，可选择膀胱动脉栓塞或膀胱切除联合尿流改道等。
（五）膀胱切除或放疗后复发。 10%～50%的膀胱切除术后患者会出现局部复发或者转移，治疗方法包括化疗、同步放化疗、免疫检查点抑制剂治疗或放疗等，不同治疗方案可以联合应有，以取得最优疗效。
十、随访 膀胱癌患者接受根治性膀胱切除术和尿流改道术后必须进行长期随访，随访目的是评估肿瘤是否复发转移、是否存在与尿流改道相关的并发症等。 膀胱癌术后复发转移风险与组织病理类型及分期有关，术后 24～36 个月发生率最高，以后相对低。 常规推荐：pT1 期患者每年进行一次检查、血液生化检查、胸部 X 线检查、腹盆腔 B 超检查、CT 和/或 MRI 检查；pT2 期患者 6 个月进行 1 次上述检查；pT3 期肿瘤患者每 3 个月进行 1 次。对于 pT2～pT3 期肿瘤患者应该每半年进行 1 次胸腹盆腔 CT 检查。上尿路影像学检查对于排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤很有价值。
十一、膀胱非尿路上皮癌 膀胱非尿路上皮癌主要包括膀胱鳞状细胞癌、腺癌、神经内分泌肿瘤（小细胞癌）等。治疗原则是首选根治性膀胱切除术（表 17）。 （一）膀胱鳞状细胞癌。 膀胱鳞状细胞癌约占膀胱恶性肿瘤的 2.5%。女性发病率略高于男性。可分为非血吸虫病性膀胱鳞状细胞癌和血吸虫病性膀胱鳞状细胞癌，在我国主要是前者。 细菌感染、异物、慢性下尿路梗阻或膀胱结石等引起的慢性炎症，膀胱黏膜白斑、长期留置导尿管等可能与膀胱鳞状细胞癌的发生有关。 膀胱鳞状细胞癌多发于膀胱三角区和侧壁，一般呈溃疡和浸润，约 8%膀胱鳞状细胞癌确诊时已经发生转移。
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