血尿是主要的临床表现，93%的患者伴有泌尿系统感染。 诊断主要靠膀胱镜检查及活检明确病理类型。 主要治疗手段是手术切除，部分患者可选择放疗。单纯膀胱鳞状细胞癌患者推荐行根治性膀胱切除术；部分患者可选择膀胱部分切除术。根治性膀胱切除术疗效优于放疗。目前尚缺少术前新辅助化疗或辅助化疗有效的证据。 高级别、高分期患者术前放疗加根治性膀胱切除术比单纯根治性膀胱切除术效果更好，有助于预防盆腔复发。术后切缘阳性患者术后放疗；单纯放疗效果欠佳，不推荐单独应用。 部分晚期或转移性膀胱鳞状细胞癌患者可选择紫杉醇、异环磷酰胺和顺铂的联合化疗，但有效率低。 膀胱鳞状细胞癌的 5 年生存率约为 25%，其中非肌层浸润性鳞状细胞癌为 33%，肌层浸润性癌为 28%，转移性鳞状细胞癌为 6%。
（二）腺癌。 膀胱腺癌约占膀胱恶性肿瘤的 1.5%。根据组织来源膀胱腺癌可分为三种类型：原发性非脐尿管腺癌、脐尿管腺癌、转移性腺癌。诊断主要依据膀胱镜活检病理。超声、CT 以及 MRI等检查可显示肿瘤大小、侵犯范围及临床分期，特别是对脐尿管腺癌。针对膀胱腺癌或脐尿管癌患者，目前尚缺少术前新辅助化疗或辅助化疗有效的证据。治疗主要选择手术切除，部分患者可选择放疗。 1.非脐尿管腺癌 非脐尿管腺癌与移行上皮腺性化生有关系。长期慢性刺激、梗阻及膀胱外翻是引起化生的常见原因，常伴腺性膀胱炎。 膀胱腺癌主要症状有血尿、尿痛、膀胱刺激征、黏液尿。 原发性膀胱腺癌多发生于膀胱三角区及膀胱侧壁，病变进展较快，多为 MIBC。 病理类型分为：乳头状（肠型）、黏液型、印戒细胞型、非特异型及混合型。印戒细胞型腺癌预后差。 临床就诊时大多数已属局部晚期，推荐行根治性膀胱切除术。经尿道切除或膀胱部分切除的疗效差。术后辅以放疗能提高肿瘤无复发生存率。进展期和已远处转移的膀胱腺癌患者可以选择化疗，推荐选用以 5-氟尿嘧啶为基础的化疗方案。 2.脐尿管腺癌 脐尿管腺癌与脐尿管上皮增生及其内覆移行上皮腺性化生有关，约占膀胱腺癌的 1/3。脐尿管腺癌发生在膀胱顶部前壁，可浸润到膀胱壁深层、脐、耻骨后间隙及前腹壁。脐尿管腺癌诊断时分期较高，有较高的远处转移风险。 脐尿管腺癌的临床分期：一般采用Sheldon分期：Ⅰ期：肿瘤局限于脐尿管黏膜；Ⅱ期局部侵犯突破黏膜但局限于脐尿管；Ⅲ期：局部累及膀胱、腹壁、腹膜及其他邻近器官；Ⅳ期：局部淋巴结转移、远处转移。 脐尿管腺癌的治疗：手术治疗是最主要的治疗手段，包括扩大性膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术，联合盆腔淋巴结清扫术。放疗和化疗的效果不佳。 扩大性膀胱部分切除术：整块切除膀胱顶、脐尿管和脐，切除范围包括部分腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜及弓状线。术后复发和转移是治疗失败的主要原因，一般术后 2 年内发生。 淋巴结转移的腺癌患者可参考用结直肠化疗方案：FOLFOX（奥沙利铂、亚叶酸和 5-氟尿嘧啶）或 GemFLP（5- 氟尿嘧啶、亚叶酸、吉西他滨和顺铂）或 ITP（紫杉醇、异环磷酰胺和顺铂）方案。 美国 2 项研究显示：手术切缘是否阴性及淋巴结是否转移是影响预后的重要因素，5 年总生存率为 40%，平均生存 46
个月。其中 I/Ⅱ期为 10.8 年，Ⅲ/Ⅳ为 1.3 年。 3.转移性腺癌 转移性腺癌是常见的膀胱腺癌，原发病灶包括直肠、胃、子宫内膜、乳腺、前列腺和卵巢等。治疗上以处理原发病为主的综合治疗。
（三）膀胱小细胞癌。 组织学上类似肺小细胞癌。肿瘤多发于膀胱两侧壁和膀胱底部。膀胱小细胞癌瘤体较大，平均约 5cm。侵袭性高且容易转移。就诊时患者常有深肌层浸润。 膀胱小细胞癌的诊断包括：膀胱镜检查及活检明确病理；影像学检查明确侵犯范围及是否转移。 治疗方案一般采用辅助化疗或新辅助化疗联合局部治疗的综合治疗方案。膀胱小细胞癌患者新辅助或辅助化疗方案推荐采用小细胞肺癌的化疗方案，能耐受顺铂的患者，选择顺铂联合依托泊甙方案；不能耐受顺铂的患者，选择依托泊苷联合卡铂方案。局部治疗推荐根治性膀胱切除术或放疗。研究认为新辅助化疗联合根治性全膀胱切除术能显著提高生存率。术后病理分期为 T3、T4 期建议术后辅助化疗。 表 17 膀胱非尿路上皮癌患者治疗推荐意见 ___________________________________________________________________ 膀胱癌化疗推荐意见 推荐等级 ___________________________________________________________________ 手术治疗 膀胱非尿路上皮癌的治疗原则是选择根治性膀胱切除术 强烈推荐 高分级、高分期的膀胱鳞癌术前放疗可改善预后 推荐 脐尿管腺癌选择扩大性膀胱部分切除术+盆腔淋巴结清扫 强烈推荐 非脐尿管腺癌建议行根治性膀胱切除术，辅助放疗或/和化疗 可选择 推荐 T3，T4 期膀胱小细胞癌术后行辅助化疗
推荐 辅助放疗 肿瘤残存、切缘阳性、鳞癌、腺癌或癌肉瘤、小细胞癌等 推荐 ___________________________________________________________________
十二、膀胱癌患者的生活质量 健康相关生活质量研究目前已被广泛应用于肿瘤临床治疗方法的筛选、治疗效果的评价等方面。 膀胱癌患者生活质量评估包含身体、情绪、社会活动方面的内容以及相关的并发症（如排尿问题、尿瘘、皮肤问题、性功能问题等）。生活质量测定主要是通过量表评估。目前膀胱癌研究中应用较多的生活质量测定量表包括 FACT、EORTC QLQ- C30、FACT-BL 和 FACT-VCI。 泌尿外科医师需充分重视膀胱癌患者的相关生活质量。治疗前，医师应该与患者就治疗方法选择及其并发症进行充分讨论，以使患者治疗后获得最佳的生活质量。
附件 膀胱癌诊疗指南（2022 年版）编写审定专家组 （按姓氏笔画排序） 组长：邢念增 成员：王铁、冯晓莉、刘玉林、刘敏、纪志刚、李肖、李炯明、张勇、周芳坚、周爱萍、徐万海、徐涛、高献书、管考鹏、翟青、魏强 |
