肿瘤和血液病相关病种诊疗指南（国卫办医函〔2022〕104号）·膀胱癌诊疗指南
一、概述 膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。世界范围内，膀胱癌发病率位居恶性肿瘤的第 9 位，男性恶性肿瘤的第 7 位（9.5/10 万），女性为
10 位以后（2.410/10 万）；死亡率居恶性肿瘤的第
13 位，男性死亡率为（3.2/10 万），女性为（0.9/10万）。 膀胱癌存在地域、种族及性别的差异。各年龄段均可发病，高发年龄 50～70 岁，男性发病率为女性的 3～4 倍。 根据 2019 年全国肿瘤登记中心发布的数据：2015 年我国膀胱癌发病率为 5.80/10 万，位居全身恶性肿瘤的第 13 位，男性发病率为 8.83/10 万，位居第 7 位。女性发病率为 2.61/10万，位居第 17 位。2015 年我国膀胱癌死亡率为 2.37/10 万，位居第 13 位，男性死亡率为 3.56/10 万，位居第 11 位。女性死亡率为 1.11/10 万，位居第 16 位。 城市地区各年龄段膀胱癌发病率及死亡率均高于农村地区。2015 年城市地区膀胱癌发病率为 6.77/10 万（男性 10.36/10万；女性 3.04/10 万），农村地区发病率为 4.55/10 万（男性6.89/10 万；女性 2.06/10 万）。2015 年城市地区膀胱癌死亡率为2.69/10 万（男性 4.01/10 万；女性 1.31/10 万），农村地区死亡率为 1.95/10 万（男性 3.00/10 万；女性 0.85/10 万）。相同分期的膀胱癌患者，男性预后优于女性患者。 膀胱癌是严重威胁人民健康的恶性肿瘤之一，规范化诊断及治疗对提高我国膀胱癌的诊疗水平具有重要意义。
二、筛查和诊断 （一）膀胱癌的危险因素。 膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，其具体发病机制尚未阐明，内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用。 1.外在因素 吸烟和长期接触工业化学产品是两大外在致病危险因素，是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约
50%的膀胱癌患者有吸烟史，吸烟者膀胱癌的患病风险增加 2～3
倍，风险率与吸烟强度和时间成正比。与烟中含有的芳香胺类化合物 4-氨基联苯有关系。吸烟对膀胱癌的复发及进展的影响尚不明确。 长期职业接触工业化学产品是另一类重要的危险因素。约20%的膀胱癌患者发病与所从事的职业有关，如纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝和钢铁生产领域，此类人群长期接触芳香胺类化合物、多环芳烃和氯代烃、β-萘胺、4-氨基联苯等。 其他致病因素包括：膀胱内长期慢性炎症刺激（细菌、血吸虫、人乳头状瘤病毒感染等）、长期异物刺激（留置导尿管、结石）与膀胱鳞状细胞癌和腺癌关系密切。 既往接受过环磷酰胺化疗、滥用非那西汀及盆腔放疗病史，治疗糖尿病药物吡格列酮等均能增加患膀胱癌的风险。大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物和红肉、长期饮用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味剂及染发可能增加膀胱癌的患病危险。 2.内在因素（基因异常） 膀胱癌的发生发展与遗传及基因异常有关，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加 2 倍，具体机制尚需进一步研究。 正常膀胱细胞恶变始于细胞的 DNA 改变，化学致癌物质是膀胱癌的主要外在致病因素，包括芳香类化合物如 2-萘胺、4-氨基联苯等，存在于烟草及各种化工制品中，上述致癌物代谢后进入尿液，导致膀胱上皮细胞恶变。 与膀胱癌有关的癌基因包括 HER-2、HRAS、BCL-2、FGFR3、C-myc、MDM2、MSH2 等。另一种分子机制是编码调节细胞生长、DNA 修复或凋亡的蛋白抑制基因失活，使 DNA受损的细胞不发生凋亡，导致细胞生长失控。如 P53、RB、P21 等抑癌基因的 17、13 及 9 号染色体的缺失或杂合性丢失与膀胱癌的发生有关系。 尿路上皮肿瘤具有时间和空间的多中心性，上尿路尿路癌病史是膀胱尿路上皮癌的重要危险因素，此类患者出现膀胱癌的风险约 15%～50% 。
（二）临床表现。 依据患者病史、症状及体征，结合实验室检查、影像学检查、尿细胞学及尿肿瘤标记物检查、膀胱镜检查进行临床诊断。膀胱镜是最重要检查方法，膀胱镜下活检病理学检查是诊断膀胱癌的金标准。上尿路影像学检查除外合并肾盂或/和输尿管肿瘤的可能性。 1.原发肿瘤本身局部生长引起的症状 血尿是膀胱癌患者最常见的临床表现，约 80%～90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状。尿色可呈淡红色或深褐色不等，多为洗肉水色，可形成血凝块。部分患者为初始血尿，提示膀胱颈部病变；终末血尿，提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。少数患者仅为镜下血尿。 血尿严重程度、持续时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。部分患者是体检或因其他疾病例行检查时无意中发现膀胱癌。 约有 10%的膀胱癌患者伴有膀胱刺激征，表现为尿频、尿急、尿痛。提示患者可能存在原位癌、肌层浸润性尿路上皮癌、鳞状细胞癌或腺癌等。 2.原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状 其他症状包括输尿管梗阻所致腰部疼痛、下肢水肿、骨痛、尿潴留、体重减轻等均为晚期症状。
（三）体格检查。 膀胱癌患者一般无临床体征，对早期患者（如 Ta、T1 期）的诊断价值有限。触及盆腔肿块提示为局部晚期肿瘤。
（四）辅助检查。 1.实验室检查 （1）实验室一般检测：患者在治疗前，需要行实验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。①血常规；②肝肾功能及其他必要的生化免疫等检测；③出凝血功能检测。 （2）尿细胞学及肿瘤标记物检查：尿液检查包括尿脱落细胞学检查和尿肿瘤标志物的检测。 ①尿细胞学检查：尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随访的重要方法之一，尿液中检测出癌细胞是肾盂癌、输尿管癌和膀胱癌定性诊断之一。尿标本应尽量采用新鲜尿液，通过自然排尿收集，也可通过膀胱冲洗以提高诊断率。建议连续留尿3天，留取后离心固定。尿脱落细胞学检查的敏感性为13%～75%，特异性为 85%～100%。其敏感性与肿瘤分级呈正相关，高级别肿瘤（包括原位癌）阳性率达 84%；G1 和低级别肿瘤的敏感性为
16%。 尿细胞学结果评估受脱落细胞少、尿路感染、结石或膀胱灌注治疗等因素影响，特异性超过 90%。尿中有可疑癌细胞，需多次检查核实，避免假阳性结果。尿细胞学检查必须与膀胱镜检查及影像学检查同时进行，以降低漏诊率。 流式细胞分析技术用于尿细胞学检查，简便客观。原理是通过 DNA 特异性荧光剂染色尿中脱落细胞的染色质，通过分析软件对 DNA 倍体进行分析，客观反应细胞增殖状态。肿瘤细胞增殖旺盛，呈多倍体。一般二倍体代表低度恶性、三倍体至四倍体为高度恶性肿瘤。流式细胞分析技术诊断膀胱癌的敏感性与特异性与肿瘤分化程度及分期有关。但不能替代常规尿细胞学检查。
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